Khuyến cáo: Chăm sóc, điều trị bệnh đái tháo đường týp 2 ở người già

GS.TS. Thái Hồng Quang, PGS.TS. Vũ Thị Thanh Huyền
TS. Kim Thanh, PGS.TS. Nguyễn Thị Bích Đào
TS. Phan Huy Anh Vũ

1. SĂN SÓC VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐTĐ Ở NGƯỜI GIÀ (OLD AGE)

ĐTĐ typ-2 chiếm khoảng 90% bệnh ĐTĐ nói chung, bệnh tăng theo tuổi, tỷ lệ ĐTĐ typ-2 độ tuổi trên 65 chiếm 18 – 20%. Vì vậy, trong các khuyến cáo gần đây quy định cứ 3 năm một lần sàng lọc bệnh ĐTĐ typ – 2 ở tất cả những người ở lứa tuổi trên 45. Tỷ lệ bệnh ĐTĐ typ – 2 ở người lớn tuổi là 20%, rối loạn dung nạp glucose là 20 – 25%, nguy cơ biến chứng mạch máu lớn ở những người bị ĐTĐ tăng gấp 4 lần. BN ĐTĐ, tuổi thọ trung bình nam giới ở độ tuổi 65 là 19 năm, nữ 15 năm; nhưng người ở độ tuổi 75, tuổi thọ đã giảm xuống 12 năm đối với nam và 9 năm đối với nữ. Tuy nhiên, ở người già bị ĐTĐ cũng có thể sống trên hàng chục năm sau khi được chẩn đoán nếu được chăm sóc điều trị tốt. Chính vì vậy, thầy thuốc lâm sàng cần phải hết sức chú ý không những điều trị bệnh ĐTĐ, mà phải điều trị cả các yếu tố nguy cơ, các bệnh đồng mắc, áp dụng những biện pháp hữu hiệu để giảm tỷ lệ bệnh và tỷ lệ tử vong.

1.1. Những biến chứng do bệnh ĐTĐ typ – 2

–  Bệnh mạch máu lớn:

Tỷ lệ bệnh và tỷ lệ tử vong do các biến cố do bệnh mạch máu lớn gây nên cao hơn các biến cố do bệnh mạch máu nhỏ ở người lớn bị ĐTĐ. Theo UKPDS, 9% bệnh nhân ĐTĐ typ-2 bị các biến chứng mạch máu nhỏ sau 9 năm theo dõi, so với 20% biến chứng bệnh mạch máu lớn. ĐTĐ typ-2 là nguyên nhân tử vong thứ 4 thường gặp nhất ở Mỹ. Biến chứng mạch máu lớn chiếm 75% tỷ lệ tử vong của tất cả các nguyên nhân tử vong do bệnh ĐTĐ typ-2. Vì vậy, người già bị ĐTĐ phải được điều trị tích cực không những bệnh ĐTĐ, mà các yếu tố nguy cơ tim mạch, cũng như tiến hành các biện pháp dự phòng cấp 2 hữu hiệu cho những người đã bị bệnh tim mạch.

–  Bệnh mạch máu nhỏ:

Bệnh ĐTĐ là nguyên nhân thường gặp nhất gây mù lòa, suy thận ở Mỹ. Các biến chứng vi mạch do bệnh ĐTĐ tăng lên cùng với thời gian bị bệnh và tình trạng kiểm soát glucose kém. Cải thiện tốt tình trạng kiểm soát glucose máu làm giảm rõ các biến chứng vi mạch. Nhiều công trình nghiên cứu đã ghi nhận, tỷ lệ các biến chứng vi mạch nặng như bệnh thận giai đoạn cuối thấp hơn nhiều ở bệnh nhân ĐTĐ typ-2 so với typ-1, có lẽ khi xuất hiện bệnh ĐTĐ thì tuổi đã cao, bệnh nhân đã tử vong trước khi xuất hiện các biến chứng vi mạch.

Xác định các nguy cơ gây mù do bệnh võng mạc mắt, hoặc bệnh thận giai đoạn cuối do ĐTĐ, cho thấy tỷ lệ các biến chứng này giảm ở BN ĐTĐ khởi phát bệnh khi tuổi đã cao, nhận xét này cũng giống như tỷ lệ suy thận trong các nghiên cứu của UKPDS, nhưng tỷ lệ suy thận thấp hơn chút ít so với tỷ lệ mù, một phần do UKPDS gộp tất cả các nguyên nhân mù, không phải chỉ là các nguyên nhân liên quan đến bệnh võng mạc do ĐTĐ.

–  Vấn đề kiểm soát glucose máu đối với người già bị ĐTĐ

Kiểm soát tốt glucose máu vẫn là vấn đề cốt lõi trong điều trị bệnh ĐTĐ. Cần phải hết sức quan tâm tới những đặc điểm sau đây đối với người già bị ĐTĐ.

+  Ăn kém hoặc những rối loạn làm mất khẩu vị.

+  Những thay đổi tình trạng trí tuệ ảnh hưởng đến nhận thức và phản ứng với tình trạng hạ glucose máu.

+  BN phải uống nhiều thuốc nhưng tuân thủ uống thuốc lại kém.

+  BN chậm áp dụng các biện pháp điều trị sớm tình trạng hạ glucose máu.

+  BN có rối loạn chức năng gan, thận.

+  Một số tình trạng có thể che khuất hoặc đưa đến chẩn đoán nhầm các triệu chứng hạ glucose máu như: sa sút trí tuệ, hoang tưởng, trầm cảm, rối loạn giấc ngủ, chóng mặt, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não.

Kiểm soát chặt glucose máu là mục tiêu hàng đầu, nhưng lại là nguy cơ gây cơn hạ glucose máu. Tỷ lệ hạ glucose máu gặp 2 lần nhiều hơn khi điều trị tích cực so với nhóm điều trị thông thường (trừ metformin). Mục tiêu điều trị đối với bệnh nhân ĐTĐ tuổi già nói chung là: nồng độ glucose máu khi đói gần với mức bình thường (< 7mml/l, HbA1c < 7%), không có hạ glucose máu. Tuy nhiên, những bệnh nhân già, có nhiều bệnh nội khoa mạn tính đi kèm, độc thân, tuổi thọ không còn dài thì mục tiêu điều trị phải thực tế hơn, có thể mục tiêu làm giảm được các dấu hiệu, triệu chứng của tăng glucose máu (như uống nhiều, mệt mỏi, sút cân) thực tế hơn là cố gắng để đạt được glucose máu bình thường. Duy trì nồng độ glucose máu khi đói < 11 – 14mmol/l nói chung là đã đạt được mục tiêu này, trong nhiều trường hợp, nồng độ glucose máu khi đói < 11mmol/l (tương đương HbA1c < 8,1%) là được, ở mức độ này cơn hạ đường máu ít xảy ra hơn.

Một nghiên cứu gần đây, có thời gian theo dõi ngắn, đã khẳng định lại tầm quan trọng của kiểm soát glucose máu đối với bệnh nhân ĐTĐ typ-2 tuổi già. Nghiên cứu được tiến hành trong 12 tuần, đối chứng placebo và glipizid. Bệnh nhân ĐTĐ typ- 2, tuổi từ 50 – 85. Kiểm soát glucose máu được cải thiện (HbA1c từ 9,3% xuống 7,5%), đã làm tăng chất lượng cuộc sống, sức khỏe chung tốt hơn: nhận thức, giấc ngủ, tình trạng trầm cảm, sinh khí khá hơn. Những người kiểm soát glucose máu tốt hơn thì thời gian nằm trên giường sẽ ít hơn, thời gian hoạt động đi lại sẽ nhiều hơn. Những kết quả trên đây chỉ ra rằng, sức khỏe được cải thiện tốt, tuy thời gian theo dõi ngắn, nhưng do kiểm soát glucose máu chặt đã cải thiện được tình trạng bệnh nhân, là những quan sát rất có ý nghĩa.

1.2. Chiến lược làm giảm các biến chứng do ĐTĐ typ-2 ở người già

–  Bệnh mạch máu lớn:

Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ đối với bệnh mạch máu lớn (tăng HA, tăng lipid máu, béo phì, tập quán ngồi một nơi) tăng gấp 2 – 4 lần ở bệnh nhân lớn tuổi bị ĐTĐ typ-2, người bị ĐTĐ typ-2 có nhiều yếu tố nguy cơ đối với bệnh mạch vành tim (BMVT) hơn những người cùng tuổi không bị bệnh ĐTĐ. Tăng glucose máu được xem là yếu tố nguy cơ độc lập đối với BMVT.

+  Kiểm soát glucose máu:

Nghiên cứu dịch tễ đã chứng minh rằng, tăng glucose máu kết hợp với tăng các biến cố bệnh mạch máu lớn. Kiểm soát glucose máu chặt để có thể giảm các biến cố bệnh mạch máu lớn,

+  Tăng huyết áp (THA):

Tỷ lệ THA ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 tăng từ 40% ở tuổi 45, tới 60% ở tuổi 75, là yếu tố tham gia quan trọng các biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ; vì vậy, phát hiện và điều trị tích cực THA là thành phần cơ bản trong điều trị bệnh ĐTĐ. Trong hầu hết các trường hợp, điều trị sẽ được bắt đầu nếu HA vượt quá 140 / 90mmHg, theo ý kiến các chuyên gia, mục tiêu HA < 130 / 80mmHg là thích hợp đối với bệnh nhân ĐTĐ týp 2.

+  Tăng lipid máu:

Những nghiên cứu dự phòng cấp một ở người già đến tuổi 73 và dự phòng cấp hai cho những người đến tuổi 75 đã cho thấy, giảm nồng độ cholesterol máu sẽ giảm tỷ lệ các biến cố tim mạch ở người già bị ĐTĐ hoặc không bị ĐTĐ. Vì người già bị ĐTĐ typ-2 thường có nhiều yếu tố nguy cơ đi cùng, điều trị tăng lipid máu có thể cần thiết nhất đối với bệnh nhân ĐTĐ tuổi già. Bệnh nhân ĐTĐ có tăng lipid máu có thể kéo dài cuộc sống của mình khi điều trị tốt các rối loạn chuyển hóa, trong đó có rối loạn chuyển hóa lipid. Điều trị rối loạn lipid máu là một phần quan trọng trong điều trị HCCH.

+  Hút thuốc:

Tác dụng của bỏ hút thuốc bắt đầu sau 3-6 tháng, biểu hiện là giảm bệnh VXĐM, tỷ lệ thấp về ung thư, cải thiện chức năng phổi. Hút thuốc và ĐTĐ là những yếu tố nguy cơ phối hợp (synergistic) gây VXĐM. Tất cả những biện pháp có thể đều được áp dụng để đề phòng và khuyến khích không hút thuốc.

+  Sử dụng các thuốc chẹn bêta cho bệnh nhân ĐTĐ tuổi già:

Rất nhiều bằng chứng đã chỉ ra rằng, các thuốc chẹn bêta làm giảm các biến cố tim tái phát, do vậy thuốc được sử dụng để dự phòng cấp hai sau NMCT cho cả người bị hoặc không bị ĐTĐ. Có ý kiến khuyên không nên sử dụng chẹn bêta cho bệnh nhân ĐTĐ vì tác dụng phụ về chuyển hóa, hoặc vì các thuốc này che lấp các triệu chứng hạ glucose máu.Tuy nhiên, tính hiệu quả và an toàn của atenolol điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ có THA đã được chứng minh trong các nghiên cứu của UKPDS. Một số nghiên cứu khác cũng đã chứng minh rằng, sau NMCT, mặc dù bệnh nhân có những tình trạng được xem là có chống chỉ định tương đối với chẹn bêta (như: ĐTĐ, hen suyễn, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, HA thấp, phân suất tống máu thất trái giảm), và những chống chỉ định tuyệt đối (như: block tim, nhịp chậm, hạ HA, suy tim điều trị không hồi phục, bệnh phổi nặng), thì những BN bị ĐTĐ đã bị NMCT cũng có thể diều trị bằng chẹn bêta. Vấn đề là phải chỉ định đúng, và theo dõi sát các tác dụng không mong muốn do thuốc.

–  Bệnh mạch máu nhỏ (microvascular disease):

+  Kiểm soát glucose máu:

Nhiều nghiên cứu đã kết luận, kiểm soát tốt glucose máu hoàn toàn có lợi đối với các biến chứng vi mạch, từ kiểm soát kém (HbA1c > 11%), đến kiểm soát tương đối tốt (HbA1c 8-9%).

Đặc điểm ĐTĐ ở tuổi già, glucose máu sau ăn có xu hướng tăng cao hơn, nhưng nếu cố gắng hạ glucose huyết để HbA1c đạt được mức bình thường hoặc gần bình thường có thể làm tăng nguy cơ xẩy ra cơn hạ glucose máu giữa các bữa ăn.

Đối với người già, tuổi xuất hiện bệnh, tình trạng sức khỏe chung, khả năng vận động là những yếu tố quan trọng để xác định các mục tiêu điều trị.

+  Kiểm soát huyết áp:

Kiểm soát tích cực HA có tác dụng tốt đối với các biến chứng vi mạch ngang bằng hoăc tốt hơn so với kiểm soát chặt glucose máu (ít nhất trong giới hạn tương đối hẹp cải thiện HbA1c trong nghiên cứu của UKPDS). Nghiên cứu của UKPDS về kiểm soát HA, nhóm kiểm soát chặt (HA 144/82), giảm 37% biến chứng vi mạch so với nhóm kiểm soát HA kém hơn (HA 154/87). Kiểm soát HA còn có tác dụng tốt tới các biến cố tim mạch và đột quỵ, những biến cố này xảy ra với tần suất cao hơn so với biến chứng vi mạch ở những người già bị ĐTĐ. Vì vậy, kiểm soát chặt HA là ưu tiên hàng đầu trong điều trị bệnh nhân già bị ĐTĐ có tăng HA.

1.3. Những biện pháp can thiệp, điều trị tăng đường huyết

–  Can thiệp lối sống:

Chế độ ăn và tập luyện là hai biện pháp quan trọng nhất trong điều trị bệnh ĐTĐ cho mọi lứa tuổi. Giảm cân làm tăng nhạy cảm của insulin, có lợi trên chuyển hóa mỡ và điều chỉnh HA. Ngay cả ăn chế độ dinh dưỡng calori thấp cũng ít khi có hiệu quả để đạt được giảm cân trong thời gian dài. Chế độ ăn ít mỡ, tập luyện thường xuyên trong thời gian dài, có thể làm giảm tình trạng kháng insulin, cả hai cũng đều có tác dụng giảm cân nhẹ. Một chế độ ăn được khuyến khích áp dụng cho người già bị ĐTĐ là chế độ ăn giảm nhẹ calori: mỡ < 30% calori, carbohydrat > 50% calori, kết hợp với tập thể lực thường xuyên trong thời gian dài, ngay cả hoạt động lúc nhàn rỗi cũng đã giảm được nguy cơ phát triển bệnh ĐTĐ. Nếu bệnh nhân đã áp dụng chế độ ăn và tập luyện thể lực mà không đạt được hiệu quả sẽ chuyển sang can thiệp bằng thuốc.

–  Những biện pháp can thiệp bằng thuốc:

+  Metformin.

Khi không có chống chỉ định, Metformin là thuốc được chọn đầu tiên cho bệnh nhân ĐTĐ quá cân. Tác dụng hạ glucose máu của metformin trước hết là do giảm tân tạo glucose trong gan (hepatic gluconeogenesis), nó không có tác dụng tăng tiết insulin, thuốc ít khi gây hạ glucose máu, và cũng không làm tăng cân nhiều. Tuy nhiên, tác dụng gây toan hóa tăng acid lactic là hạn chế đặc biệt đối với những bệnh nhân có rối loạn chức năng gan hoặc thận, suy tim ứ trệ, là những tình trạng bệnh thường gặp ở tuổi già. Những chống chỉ định theo liệt kê của nhà sản xuất là: nồng độ creatinin > 133mmol/l (1,5 mg/dl) đối với nam và nồng độ creatinin > 124mmol/l (1,4mg/dl) đối với nữ. Cũng vì nồng độ creatinin huyết tương không phản ánh được chức năng thận khi tuổi đã cao, nhà sản xuất đã khuyến cáo: không chỉ định điều trị cho bệnh nhân > 80 tuổi trừ khi đo độ thanh thải creatinin chứng tỏ chức năng thận không giảm. Nghiên cứu gần đây đã cho thấy metformin có thể sử dụng an toàn cho những BN có mức lọc cầu thận ≥ 30mL/min/1,73m2. Nhưng chống chỉ định cho BN bị suy thận tiến triển hoặc suy tim nghiêm trọng. Metformin phải ngừng ngay trước khi làm các thủ thuật, trong quá trình nằm trong bệnh viện, và khi bị bệnh cấp tính có thể ảnh hưởng đến chức năng gan và thận.

Những chống chỉ định khác của metformin đối với người già: những tác dụng phụ gây rối loạn tiêu hóa như: chán ăn, buồn nôn, khó chịu trong bụng gặp 30% bệnh nhân. Liều khởi đầu 500mg / ngày, có thể giảm được những tác dụng phụ kể trên, tăng liều 500mg / tuần là cần thiết để đạt được nồng độ glucose máu cần đạt.

+  Thuốc thuộc nhóm incretin

Thuốc uống nhóm ức chế DPP-4 có ít tác dụng phụ, ít gây hạ glucose máu, nhưng giá còn đắt có thể là rào cản cho BN lớn tuổi. Tổng quan hệ thống đã cho thấy, các thuốc thuộc nhóm ức chế DPP-4 không làm tăng các biến cố tim mạch chính bất lợi.

Các chất đồng vận thụ thể GLP-1 (Glucagon-like peptide 1 receptor agonists) là loại thuốc tiêm, đòi hỏi mắt còn tinh, minh mẫn, nhận thức tôt. Thuốc có thể gây buồn nôn, nôn, rối loạn tiêu hóa, đi lỏng. Tác dụng giảm cân có thể không thích hợp đối với một số BN lớn tuổi, đặc biệt người gầy, suy kiệt.

+  Thuốc ức chế chất đồng vận chuyển Glucose-sodium 2.

Sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors là loại thuốc uống, có thể thuận lợi cho BN ĐTĐ lớn tuổi, hiện nay trong lâm sàng trong nước đang có 2 loại thuốc thuộc nhóm này đang được sử dụng như Forxiga (Dapagliflozin), Jardiance (Empagliflozin), tuy nhiên, kinh nghiệm sử dụng chưa được nhiều, mặc dầu hiệu quả ban đầu và tính an toàn cũng đã được ghi nhận.

+  Sulphonylureas:

Sulphonylureas và các thuốc kích thích tiết insulin khác thường gây cơn hạ glucose máu, vì vậy, nếu chỉ định phải hết sức thận trọng. Những thuốc sulfonylureas thuộc thế hệ thứ hai như gliclazide, glipizid ít gây hạ đường huyết hơn, và được chọn là thuốc chỉ định để điều trị cho người già. Chlopropamid không được chỉ định cho người già vì thời gian bán hủy của nó dài, lại có tác dụng chống bài niệu, gây nên những cơn hạ glucose máu nặng và kéo dài.

+  Meglitinid:

Repaglinid đang được phép sử dụng trên lâm sàng đơn trị liệu hoặc phối hợp với metformin để điều trị bệnh nhân ĐTĐ typ-2. Cũng như sulfonylureas, tác dụng trước hết của nó là làm tăng tiết insulin tụy, nhưng hình như nó tác động ở vị trí riêng (separate site) trên tế bào bêta tụy, có tác dụng nhanh hơn, ngắn hơn so với các thuốc sulfonylureas.

Cũng như sulfonylureas, repaglinid có thể gây nên tình trạng hạ glucose nặng, tăng nồng độ insulin huyết tương và tăng cân. Nó cũng có thể có lợi đối với bệnh nhân ĐTĐ tuổi già có chế độ ăn thất thường, hoăc những người có xu hướng hạ đường huyết giữa các bữa ăn khi điều trị bằng các sulfonylureas thế hệ
thứ hai.

+  Alpha – glucosidase inhibitors:

Các thuốc ức chế enzym alpha glucosidase như acarbose (precose), enzyme alpha glucosidase là một trong những enzyme của ruột non có trách nhiệm chuyển tinh bột trong thức ăn không hòa tan và sucrose thành monosaccharide có khả năng hấp thu (như glucose). Sau đó, arcabose làm giảm tốc độ hấp thu của glucose vào trong máu, do vậy làm giảm nồng độ glucose máu sau ăn. Cơ chế tác động này của acarbose gần với sinh lý, vì nó giúp làm giảm tình trạng tăng glucose máu sau ăn và cũng rất ít gây hạ đường huyết. Tuy nhiên, acarbose chỉ làm giảm nhẹ HbA1c (0,4 – 0,9%); do vậy, thuốc chỉ thích hợp cho những bệnh nhân có tăng glucose máu nhẹ hoăc giúp làm giảm sự biến động glucose máu sau ăn khi phối hợp với các loại thuốc khác.

Nhược điểm của acarbose là carbohydrat không được tiêu hóa tới ruột già và lên men tại đây, là nguyên nhân gây đầy hơi, chướng bụng và đi ỉa lỏng, tuy nhiên, tác dụng này chỉ xảy ra trong thời gian ngắn. Cho liều khởi đầu thấp (25mg/ngày), tăng dần trong 6 tuần, có thể giảm được tác dụng rối loạn tiêu hóa trong giai đoạn đầu uống thuốc.

+  Thiazolidinedion:

Troglitazon gây nên tổn thương tế bào gan đặc ứng nặng (severe idiosyncratic hepatocellular injury), có thể gây tử vong, đã không được sử dụng trên lâm sàng. Thế hệ sau của troglitazon là rosiglitazon và pioglitazon với nhiều ưu việt vượt trội.Tuy nhiên, vì những tác dụng không mong muốn trên tim mạch, suy tim ứ trệ, dữ nước, gẫy xương (đặc biệt rosiglitazon) là những tác dụng không mong muốn gây nguy hiểm cho người bệnh, Bộ Y tế nước ta đã khuyến cáo không chỉ định rosiglitazon để điều trị BN ĐTĐ, nếu chỉ định pioglitazon điều trị cho BN lớn tuổi bị ĐTĐ cần phải được nghiên cứu kỹ chống chỉ định đối với cá thể BN cần dùng.

+  Insulin:

Bệnh nhân tuổi già bị ĐTĐ nói chung cũng áp dụng sơ đồ các bước tiến hành điều trị như đối với người trẻ, từ đơn trị liệu đến phối hợp thuốc để đạt được mục tiêu điều trị. Nếu thuốc uống thất bại sẽ chuyển điều trị bằng insulin.

Mặc dù chế độ điều trị bằng insulin cho người già cũng tương tự như đối với người trẻ, nhưng ở người già thị lực kém, không còn tinh tế, minh mẫn và nhiều yếu tố làm tăng nguy cơ đối với hạ glucose máu, và hạ glucose máu là vấn đề phải được quan tâm đầu tiên khi điều trị các thuốc điều trị bệnh ĐTĐ đặc biệt insulin. Sử dụng những dụng cụ để giúp lấy được liều insulin chính xác, sử dụng loại insulin hỗn hợp, những bút tiêm, bơm tiêm có vạch chia đơn vị nhỏ, có màu sắc khác nhau cho từng loại bút tiêm, thậm chí bút tiêm có tiếng kêu khi vặn nút điều chỉnh đơn vị insulin, là rất cần thiết để tạo điều kiện dễ dàng khi điều trị bằng insulin cho những bệnh nhân lớn tuổi này.

1.4. Những vấn đề khác trong săn sóc toàn diện bệnh nhân ĐTĐ tuổi già

Trên đây đề cập tới việc kiểm soát glucose máu, nhấn mạnh những yếu tố nguy cơ đối với bệnh mạch máu lớn và mạch máu nhỏ. Một số vấn đề khác không kém phần quan trọng cũng phải hết sức được quan tâm như săn sóc mắt và võng mạc mắt, săn sóc bàn chân, phát hiện những biến chứng thần kinh ngoại vi… giáo dục kiến thức cơ bản về bệnh ĐTĐ, hướng dẫn chế độ ăn và tập luyện thể lực, đã được trình bày trong các khuyến cáo riêng trong quyển sách này.

NHỮNG KHUYẾN CÁO CỤ THỂ

Đối tượng và mục tiêu theo dõi, điều trị trong khuyến cáo này là: người già ≥ 60 tuổi bị ĐTĐ typ-1 hoặc typ-2.

–  Khi xác định các mục tiêu điều trị, cần đánh giá đầy đủ về người bệnh để có được những tư liệu sau đây:

+  Tuổi so với tình trạng sức khỏe.

+  Thời gian từ khi phát hiện bệnh và tuổi khi phát hiện bệnh.

+  Các biến chứng hiện có và các bệnh đi kèm, các bệnh đồng mắc, đang mắc.

+  Hệ thống y tế và xã hội nơi bệnh nhân sinh sống.

+  Tình trạng tài chính của BN

–  Chế độ điều trị phải đơn giản để tránh nhầm thuốc và tránh quá sức dung nạp đối với bệnh nhân, làm thế nào để người bệnh dễ tuân thủ.

–  Những mục tiêu điều trị sẽ được đánh giá lại trong khoảng thời gian ngắn nhất có thể, vì tình trạng sức khỏe người già có thể thay đổi rất nhanh.

–  Hội chứng tuổi già:

Người già bị ĐTĐ thường tăng nguy cơ phát sinh hội chứng tuổi già, là nhóm các tình trạng ít khi thấy ở người trẻ tuổi. Các tình trạng này liên quan đến khả năng tự chăm sóc bản thân và tuân thủ chế độ điều trị của người bệnh. Những dấu hiệu và triệu chứng của hội chứng này có thể bị lu mờ, thường không được bệnh nhân cũng như người nhà BN ghi nhận, phát hiện. Như vậy, việc sàng lọc hay tầm soát cần phải tiến hành nếu như có nghi ngờ có hội chứng tuổi già, hoặc thất bại, không đạt được mục tiêu điều trị. Một số tình trạng trong hội chứng tuổi già như sau:

+  Rối loạn chức năng nhận biết: người già bị rối loạn chức năng nhận biết thường rất khó nhớ và / hoặc khó khăn sử dụng những kiến thức đã có để áp dụng vào trong thực tế. Rối loạn chức năng nhận biết sẽ nghi ngờ và sẽ tiến hành sàng lọc đối với những người già hay lặp lại những sai lầm như quên uống thuốc, uống không đúng liều hoặc thời gian uống , hạn chế lập luận, phán đoán, suy xét, không đạt được mục tiêu kiểm soát glucose máu sau khi đã nỗ lực hợp lý, cảm giác như quá tải bởi chế độ điều trị. Những biện pháp như test bức tranh vẽ đồng hồ, hoặc nghiên cứu tình trạng tâm thần tối thiểu (Mini Mental State Examination) có thể áp dụng để sàng lọc rối loạn này.

+  Trầm cảm (depression): tình trạng trầm cảm ở người già bị ĐTĐ thường kết hợp với kiểm soát glucose máu kém, kém sự hòa đồng với mọi người chung quanh, tăng rối loạn những khả năng về chức năng và tăng tỷ lệ tử vong. Những biện pháp như áp dụng bảng Mức độ trầm cảm ở người già (Geriatric Depression Scale) có thể áp dụng để sàng lọc tình trạng trầm cảm.

+  Rối loạn khả năng về chức năng và suy sụp: người già bị ĐTĐ tăng nguy cơ rối loạn khả năng chức năng như rối loạn thị giác, thính giác, suy sụp nặng, mất khả năng thực hiện những hoạt động trong cuộc sống hàng ngày. Họ cần được các chuyên gia chuyên ngành khám, tư vấn định kỳ.

–  Cơn hạ glucose máu:

+  An toàn là rất quan trọng đối với người già yếu, cân nhắc lợi ích của kiểm soát glucose máu chặt so với nguy cơ hạ glucose máu là hết sức cần thiết đối với những người này.

+  Những người già đang điều trị bằng insulin hoặc các thuốc hạ glucose máu nào đó, các triệu chứng hạ glucose máu có thể xảy ra ở thời điểm mà nồng độ glucose máu hạ xuống thấp hơn chút ít, BN không nhận biết được, gây nên những biến chứng xấu hơn so với người trẻ. Những triệu chứng hạ glucose máu có thể lu mờ và có thể không được phát hiện cả bệnh nhân và người săn sóc họ.

+  Những người già thường có những triệu chứng thần kinh do hạ glucose máu như: nhầm lẫn, hoang tưởng, chóng mặt, mệt mỏi hay suy sụp. Đây là vấn đề cần được nhấn mạnh, lưu ý. Bệnh nhân là người già và ngưới săn sóc họ phải được huấn luyện để nhận biết và phải tiến hành những biện pháp điều trị thích hợp, kịp thời.

+  Những bệnh nhân già, yếu có thể có những kết cục xấu ngay cả khi tình trạng hạ glucose máu nhẹ. Ví dụ: suy sụp nghiêm trọng có thể đưa đến những hậu quả khó xác định như: kém khả năng xử thế trong các môi trường khác nhau, đặc trưng là vô cảm, lệ thuộc, thiếu trách nhiệm cá nhân (institutionalization); ngoài ra, hạ glucose máu có thể làm bộc phát những tình trạng bệnh lý đang có như BMVT hoặc bệnh mạch máu não.

–  Kiểm soát glucose máu:

Mục tiêu HbA1c cố gắng đạt gần con số bình thường, HbA1c < 7% là mục tiêu cho phần lớn bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc, cần phải hết sức cẩn thận để tránh cơn hạ glucose máu và các biến chứng do tình trạng này gây nên. Mục tiêu HbA1c <7% hoặc gần bình thường là có thể thực hiện được, nhưng đối với người già, mục đích đề ra là cố gắng đạt được kiểm soát tối ưu mà không xẩy ra hạ glucose máu. Mức độ HbA1c và glucose máu cao hơn mục đích cần đạt có thể chấp nhận đối với những người sau đây:

+  Những người già, yếu.

+  Những người tiên lượng có tuổi thọ còn dưới 5 năm.

+  Bệnh nhân có nguy cơ hạ glucose máu nặng, rõ.

+  Bệnh nhân có bệnh đi kèm đang tiến triển.

+  Bệnh nhân có bệnh mạn tính, vô cảm.

+   Tiên lượng có tuổi thọ ngắn không cần phải kiểm soát glucose máu quá chặt, nhưng cần phải kiểm tra đầy đủ để đề phòng và chữa khỏi một số tình trạng sau:

. Mất nước.

. Những triệu chứng tăng hoặc hạ đường huyết.

. Sút cân.

* Vấn đề cho thuốc điều trị cho người già bị ĐTĐ:

Nguyên tắc:

–  Tất cả các loại thuốc đều bắt đầu với liều thấp.

–  Theo dõi sát tương tác giữa các loại thuốc khi phối hợp, vì người già thường bị nhiều bệnh, sử dụng nhiều loại thuốc khác nhau.

–  Không được nghĩ rằng, vì nồng độ creatinin bình thường, nên chức năng thận cũng bình thường, vì người già khối lượng cơ giảm, nồng độ creatinin máu có thể bình thường nhưng chức năng thận đã bị rối loạn nặng, mức lọc cầu thận đã giảm.

–  Định kỳ làm xét nghiệm đánh giá chức năng gan, thận khi đơn trị liệu hay phối hợp thuốc.

Các thuốc:

–  Sulfonylureas:

+  Cẩn thận đối với bệnh nhân già vì nguy cơ hạ đường huyết.

+  Không chỉ định các thuốc tương tự chlopropamid và glyburid vì tác dụng kéo dài của chúng.

+  Các thuốc tác dụng ngắn hơn như gliclazid, glipizid hoặc các thuốc kích thích tiết insulin không phải sulfonylureas như repaglind, netaglinid có thể chỉ định để tránh hạ glucose máu ban đêm, hoặc để tranh hạ glucose máu ở bệnh nhân hay nhầm lẫn khi uống thuốc.

–  Metformin.

+  Cẩn thận khi chỉ định cho người già bị ĐTĐ vì tăng nguy cơ gây toan hóa tăng acid lactic ở những người có rối loạn chức thận.

+  Xét nghiệm creatinin huyết thanh và các xét nghiệm chức năng gan định kỳ cho những người điều trị bằng metformin khi tăng liều.

+  Đo mức lọc cầu thận, Đo độ thanh thải creatinin bằng thu thập nước tiểu theo thời gian ít nhất mỗi năm một lần và khi tăng liều metformin ở những người già, yếu, hoặc những người có giảm khối cơ.

+  Tránh chỉ định cho người trên 80 tuổi, trừ khi độ thanh thải creatinin, mức lọc cầu thận trong giới hạn bình thường.

+  Quan tâm tình trạng thiếu vitamin 12 do điều trị kéo dài metformin.

–  Thiazolidinedion (TZDs):

+  TZDs là thuốc người già dung nạp tốt, vì không gây hạ glucose máu, tác dụng phụ làm hạn chế chỉ định loại thuốc này là giữ nước, phù chi dưới, suy tim, gẫy xương.

+  TZDs không chỉ định cho bệnh nhân suy tim ứ trệ độ III, IV.

+  Hiện nay Bộ Y tế VN chỉ cho chỉ định triglitazon, Rosiglitazon đã cấm lưu hành trên thị trường.

–  Alpha- glucosidase inhibitors:

Alpha glucosidase inhibitors tác dụng kém hơn các thuốc khác, hay gây rối loạn tiêu hóa.

–  Inssulin:

Bệnh nhân tuổi già phải điều trị bằng insulin bản thân họ rất khó khăn, vì sự chính xác và khéo léo không còn, mắt nhìn kém, khó khăn nhận dạng thuốc. Vì vậy, chế độ điều trị phải đơn giản hơn, lần tiêm trong ngày ít hơn, chuẩn bị những loại insulin nền, insulin hỗn hợp, bơm tiêm cũng phải dễ dàng thuận lợi hơn (như bút tiêm dễ dàng xác định liều lượng). Xác định một cách cẩn thận khả năng của từng cá thể để tính số đơn vị và thời điểm tiêm. Hướng dẫn cho BN tự theo dõi, một số kế hoạch tự săn sóc như tự điều trị hạ đường huyết, ăn chế độ ăn hợp lý thường xuyên cũng phải đặt ra và tư vấn cho bệnh nhân trước khi quyết định chế độ điều trị bằng insulin.

Trong thực hành lâm sàng, Sử dụng insulin để điều trị đòi hỏi BN hoặc người săn sóc BN thị lực còn tốt, tay và khả năng hoạt động còn tốt, nhận thức minh mẫn. Liều insulin được điều chỉnh phải cá thể hoá cho từng người bệnh để tránh gây hạ glucose máu. Tiêm Insulin nền ngày một lần là thích hợp, tác dụng không mong muốn thấp, phù hợp với nhiều BN ĐTĐ tuổi già. Tiêm nhiều mũi insulin/ngày có thể quá phức tạp đối với người lớn tuổi vì có thể đang có nhiều biến chứng đang tiến triển, bệnh đồng mắc, hạn chế cuộc sống, hoặc hạn chế tình trạng chức năng.

–  Chăm sóc, theo dõi hạ glucose máu.

BN ĐTĐ tuổi già bị bệnh lâu ngày rất dễ bị những cơn hạ glucose máu, những cơn hạ glucose máu sẽ nhiều hơn khi có các bệnh đồng mắc như: rối loạn nhận thức, rối loạn chức năng thận, chậm quá trình điều hòa hormone và điều hòa ngược (counterregulation), mất nước dưới lâm sàng, thay đổi khẩu vị và thu nhận thức ăn, uống nhiều thuốc và chậm hấp thu tại ruột. Trong thực tế, nhân viên y tế hoặc người chăm sóc BN có thể không kiểm soát được nồng độ glucose máu của BN vì những hoàn cảnh khác nhau, nhân viên y tế hoặc người chăm sóc BN có thể điều chỉnh chế độ điều trị thông qua điện thoại. Nếu điều kiện cho phép (có máy đo glucose máu cá nhân), BN hoặc người săn sóc BN (điều dưỡng, BS gia đình) có thể thiết lập một mối liên hệ qua điên thoại hay thư điện tử, nhắn tin để theo dõi và xử lý kịp thời tình trạng hạ glucose máu, bệnh nhân hoặc người chăm sóc có thể:

1. Gọi ngay cho bác sỹ điều trị mình (hoặc trung tâm y tế) khi nồng độ glucose máu < 3,9mmol/L (< 70 mg/dL). Nếu giá trị glucose máu mao mạch lấy đầu ngón tay thấp, phải kiểm tra lại tại phòng xét nghiệm của đơn vị y tế gần nơi cư trú.
2. Gọi càng sớm càng tốt để xử trí kịp thời nếu có thể khi:

–   Glucose máu từ 3,9 đến 5,6mmol/L (70-100mg/dL) để chỉnh liều nếu cần.

–   Glucose máu > 13,9mmol/L (> 250mg/dL) trong thời gian 24 giờ.

–   Glucose máu > 16,7mmol/L (> 300mg/dL) trong 2 ngày liên tiếp.

–   Khi nồng độ glucose quá cao, BN mệt lả, nôn hoặc có bệnh khác đi kèm hay mới phát sinh có thể là những dấu hiệu của cơn tăng glucose máu, cần phải điều chỉnh chế độ điều trị tránh hôn mê do tăng glucose máu.

–  Điều trị tăng HA:

+  Mục tiêu điều trị THA ở người già < 140 / 90mmHg. Là thích hợp. Tăng HA tâm thu đơn độc thường gặp ở người già, cần cho các thuốc hạ HA để đưa HA về mục tiêu nếu có thể được.

HA cũng phải giảm từ từ để tránh tụt HA.

Người già thường có xu hướng THA áo choàng trắng (white coat hypertension), những người này tốt nhất là đo HA tại nhà.

+  Thuốc điều trị HA:

. Khi cho các thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc angiotensin receptor blockers cần phải theo dõi chức năng thận và kali huyết thanh trong vòng 1 – 2 tuần khi bắt đầu điều trị, khi tăng liều thuốc và hàng năm.

. Những người điều trị bằng lợi tiểu thiazide hoặc lợi tiểu quai (loop diuretics), theo dõi điện giải trong 1 – 2 tuần khi bắt đầu điều trị, khi tăng liều thuốc và hàng năm.

. Có những bằng chứng ghi nhận rằng, điều trị bằng thuốc chẹn kênh calci, lợi tiểu, ức chế men chuyển có tác dụng hơn so vơi các thuộc chẹn bêta đối với người già bị ĐTĐ có THA.

. Hầu hết bệnh nhân nhóm này thường cần phối hợp nhiều loại thuốc mới có thể đạt được mục tiêu HA.

–  Điều trị tăng lipid máu:

Người già bị ĐTĐ có mục tiêu điều trị, khoảng cách để sàng lọc nhóm mỡ, chọn thuốc tương tự như đối với người trẻ tuổi, statin được chọn đầu tiên nếu không có chống chỉ định.

. Khi điều trị bằng statin, fibrat hoặc niacin đều phải theo dõi alanin aminotransferase (ALT) trong 6 – 12 tuần khi bắt đầu điều trị hoặc khi tăng liều. Khi có bất kỳ dấu hiệu hoặc triệu chứng rối loạn chức năng gan, tương tự cũng kiểm tra baselin creatin kinase (CK), không cần kiểm tra lại CK trừ khi các triệu chứng đang tồn tại.

. Điều trị thuốc hạ lipid máu cho người già cần phải định kỳ kiểm soát các enzym gan. Thời gian nào để tầm soát enzym gan thì chưa có công trình nào xác định.

–  Săn sóc mắt và bàn chân:

+  Khuyến cáo về săn sóc, điều trị mắt và bàn chân người già bị ĐTĐ cũng tương tự như với người trẻ. Người già có thể phải huấn luyện bổ sung và cung cấp dụng cụ để theo dõi bàn chân của họ (như gương).

+  Khám định kỳ chuyên khoa bàn chân 1 lần/ 9 tuần. Chuẩn bị tất, giày cho những đối tượng này là vấn đề cần quan tâm.

+  Cung cấp cho người bệnh những điều cần thiết để biết về tình trạng của mắt, như thoái hóa điểm, đục thể thủy tinh, là những vấn đề gây khó khăn đến điều trị bệnh võng mạc do ĐTĐ. Ngược lại, bệnh võng mạc do ĐTĐ cũng gây khó khăn cho phẩu thuật đục thể thủy tinh.

–  Dinh dưỡng:

Đối với người già có những khó khăn về dinh dưỡng như:

+  Vận động kém.

+  Thay đổi vị giác.

+  Sút cân, dinh dưỡng kém.

+  Nhiều bệnh đi kèm.

+  Răng kém.

+  Bỏ bữa ăn do rối loạn nhận biết hoặc trầm cảm.

+  Rối loạn chức năng tiêu hóa.

+  Giảm hoặc mất khả năng mua và chuẩn bị bữa ăn.

+  Hạn chế về tài chính.

Các chuyên gia dinh dưỡng và ăn kiêng giúp đỡ cho bệnh nhân già và gia đình họ đánh giá nhu cầu dinh dưỡng, làm thế nào vừa tiết kiệm, lại thực hiện được chương trình dinh dưỡng bảo đảm dao động tối thiểu nồng độ glucose máu, duy trì cân nặng hợp lý.

Xu hướng hiện nay là chia đều lượng carbohydrate đưa vào trong ngày cho bệnh nhân nếu có thể được. Hướng dẫn cho bệnh nhân về sự quan trọng của sự ổn định, thích hợp lượng carbohydrat đưa vào và thời gian của các bữa ăn có thể giúp tránh giao động glucose trong máu.

Mỗi một cố gắng là để hạn chế tối thiểu tính phức tạp của chương trình ăn uống, sao cho vợ (chồng) hoặc những người sống cùng bệnh nhân tạo nên môi trường thuận lợi để thay đổi lối sống, sinh hoạt tốt hơn.

Chế độ ăn giảm cân thường khuyến cáo đối với bệnh nhân trẻ hơn, cũng có thể hướng dẫn cho người già, nhưng với sự thận trọng hơn.

Một chế độ ăn điều hòa, ổn định, carbohydrat đưa vào vừa phải là đủ giúp tránh tình trạng quá cân.

–  Hoạt động thể lực.

Hoạt động thể lực hàng ngày rất có lợi đối với người già như:

+  Giảm nồng độ glucose máu.

+  Cải thiện tình trạng chuyển hóa mỡ.

+  Cải thiện tình trạng HA.

+  Tăng trương lực và sức mạnh của cơ.

+  Cải thiện sự đi lại và cân bằng cơ thể.

+  Cải thiện tình trạng sinh lý toàn cơ thể.

Những loại hoạt động có thể thích hợp với người già:

+  Đi bộ.

+  Bơi lội hoặc thể dục nhịp điệu dưới nước.

+  Đạp xe đạp.

+  Thể dục trong phòng.

+  Yoga.

+  Làm vườn

+  Công việc vặt trong nhà.

Hoạt động thể lực đều đặn đưa lại lợi ích vượt xa những lợi ích về sinh lý của người bệnh, như cải thiện chất lượng cuộc sống, giảm trầm cảm… Tuy nhiên, người già bị ĐTĐ thường phải đối mặt với những thách thức đặc biệt để duy trì được chương trình hoạt động thể lực một cách đều đặn, đó là:

+  Sức khỏe thất thường.

+  Có nhiều bệnh mạn tính đi kèm như bệnh tim mạch, bệnh xương khớp, thưa xương.

+  Nguy cơ sợ hãi hoặc suy sụp.

+  Những vấn đề về vận chuyển.

+  Môi trường an toàn để tập luyện.

Ngoài ra, nguy cơ hạ đường huyết tăng ở những người điều trị bằng insulin và một số thuốc hạ đường huyết nhất định; do vậy phải hết sức cẩn thận, tự kiểm soát glucose máu thường xuyên có thể giảm được nguy cơ nói trên.

Mục tiêu điều trị ĐTĐ người già

Tình trạng sức khỏe	Cơ sở để lựa chọn	HbA1c (%)	Clucose huyết lúc đói hoặc trước ăn (mg/dL)	Glucose lúc đi ngủ (mg/dL)	Huyết áp mmHg
Mạnh khỏe	Còn sống lâu	<7.7%	90-130	90-150	<140/90
Phức tạp/sức khỏe trung bình	Kỳ vọng sống trung bình	< 8.0%	90-150	100-180	<140/90
Rất phức tạp/sức khỏe kém	Không còn sống lâu	<8.5%	100-180	110-200	<150/90

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

BẢNG CHỈ DẪN THEO DÕI CÁC MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ ĐỐI VỚI GLUCOSE MÁU, HUYẾT ÁP, RỐI LOẠN LIPID MÁU Ở NGƯỜI LỚN TUỔI BỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Nhân tố hợp lý	Mục tiêu HbA1c	Glucose lúc Đói.	Glucose lúc đi ngủ.	HA	Lipids
Tuổi thọ còn dàiTuổi thọ trung bình, gánh nặng do điều trị cao, hạ glucose máu, dễ bị tổn thương, nguy cơ sụp ngã.	< 7,5% (58 mmol/mol	5,0-7,2mmol/L (90-130mg/dl)	5,0-8,3mmol/L (90-150mg/dL)	< 140/90 mmHg	Statin trừ chống chỉ định hoặc không dung nạp.
Tuổi thọ còn lại hạn chế, lợi ích không chắc chắn	< 8,0% (64 mmol/mol)	5,0-8,3mmo/L (90-150mg/dL)	5,6-10,0mmol/L (100-180mg/dL)	<140/90 mmHg	Statin trừ chống chỉ định hoặc không dung nạp.
	<8,5% (69 mmol/mol)	5,6-10,0mmol/L (100-180 mg/dL)	6,1-11,1mmol/L(110- 200mg/dL)	< 150/90 mmHg	Cân nhắc ijichs điều trị statin (để dự phòng thứ phát hơn tiên phát)

LTC. Long-term care

ADL: sinh hoạt hàng ngày (activaties of daily living

* Các bệnh mạn tính đi kèm là những bệnh nghiêm trọng đòi hỏi phải điều trị bằng thuốc hoặc can thiệp lối sống, có thể những bệnh sau đây. Viêm khớp, ung thư, suy tim ứ trệ, trầm cảm, khí phế thũng, THA, Falls, incontinence, bệnh thận mạn tính giai đoạn 3 hoặc nặng hơn, NMCT, đột quỵ.

Nhiều bệnh đi kèm: ít nhất có hai bệnh trở lên, nhưng trên thực tế có BN có tới 5 bệnh hoặc hơn.

Bệnh mạn tính giai đoạn cuối. Như suy tim giai đoạn 3-4, hay bệnh phổi phải thở oxy thường xuyên, bệnh thận mạn tính cần lọc máu, hoặc ung thư đã di căn không kiểm soát được, có thể là nguyên nhân gây nên các triệu chứng nghiêm trọng hoặc rối loạn tình trạng chức năng, hoặc giảm nghiêm trọng tuổi thọ.

Không khuyến cáo HbA1c < 8,5% đối với người già vì có thể xẩy ra nhứng nguy cơ cấp như: thải glucose nhiều theo nước tiểu, mất nước, hội chứng tăng thấm thấu do tăng glucose máu, vết thương không hoặc không lành.