Khuyến cáo: Săn sóc và xử trí bàn chân đái tháo đường

TS Trần Quang Khánh

MỞ ĐẦU

Bàn chân đái tháo đường là một vết thương phức tạp, mạn tính và có liên quan đến bệnh suất và tử suất của bệnh nhân đái tháo đường. Bàn chân đái tháo đường là một biến chứng tổng hợp bao gồm biến chứng mạch máu lớn (bệnh lý động mạch ngoại biên) và biến chứng mạch máu nhỏ (bệnh lý thần kinh ngoại biên). Bên cạnh đó, nguy cơ nhiễm trùng do giảm chức năng bạch cầu trong môi trường glucose huyết tăng mạn tính cũng góp phần quan trọng trong cơ chế bệnh sinh tổn thương đặc hiệu này. Các khiếm khuyết về tư thế cũng là một thành tố quan trọng cần quan tâm trong việc phòng ngừa tiên phát và thứ phát bàn chân đái tháo đường. Tất cả các yếu tố trên khiến cho việc phòng ngừa và xử trí biến chứng bàn chân đái tháo đường thật sự là một thách thức cho ngành Nội tiết và Đái tháo đường tại Việt Nam.

Theo ước tính của Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới, cứ mỗi 20 giây lại có một bệnh nhân đái tháo đường bị cắt cụt chi. Tại Âu châu, tần suất bị cắt cụt chi do biến chứng bàn chân đái tháo đường là 0,8-1,5%. Tại Hoa kỳ, 85% cắt cụt chi dưới trên bệnh nhân đái tháo đường bắt nguồn từ một vết loét chân. Riêng tại Việt nam, chưa có báo cáo toàn quốc về tỷ lệ bàn chân đái tháo đường nhưng ít nhất hai phần ba số bệnh nhân nhập viện nội trú tại các Khoa Nội tiết thuộc các bệnh viện tuyến trung ương (ví dụ Bệnh viện Chợ Rẫy) là do biến chứng này. Đa số bệnh nhân từ các bệnh viện tuyến dưới chuyển lên; trong khi biến chứng bàn chân đái tháo đường hoàn toàn có thể phòng ngừa và giảm thiểu khả năng cắt cụt chi cho bệnh nhân ngay từ tuyến cơ sở. Thiếu quan tâm đến việc khám định kỳ bàn chân cho bệnh nhân đái tháo đường, chưa có các cơ sở sản xuất giày hỗ trợ cho bệnh nhân, chưa được huấn luyện kỹ năng chẩn đoán và điều trị, nhất là chưa phát triển được phân khoa Bàn chân (podiatrist) độc lập với chuyên khoa Chấn thương Chỉnh hình khiến cho việc tiếp cận và xử trí bàn chân đái tháo đường còn nhiều hạn chế.

CƠ CHẾ BỆNH SINH BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Bàn chân đái tháo đường là hậu quả của một quá trình tăng glucose huyết mạn tính kéo dài. Tăng glucose huyết kéo dài sẽ gây nên các biến chứng thần kinh và mạch máu. Đây chính là tiền đề cho việc xuất hiện biến chứng bàn chân đái tháo đường nhất là khi có yếu tố nhiễm trùng kèm theo (H.1).

2.1. Bệnh lý thần kinh do đái tháo đường:

Bệnh lý thần kinh do đái tháo đường thường biểu hiện dưới dạng các tổn thương về cảm giác, vận động và tự chủ.

Hình 1. Cơ chế bệnh sinh biến chứng bàn chân đái tháo đường

Bệnh lý thần kinh đái tháo đường có thể dẫn đến phân bố áp lực bất thường ở lòng bàn chân dẫn đến các biến dạng bàn chân Charcot. Đồng thời với biến dạng bàn chân, các vết chai cũng xuất hiện dưới áp lực tỳ đè kéo dài gây ra tình trạng viêm nhiễm, chấn thương mô mạn tính, hình thành các vết nứt nhỏ trên nên mô chai. Các áp xe bên dưới các mô chai rất dễ xuất hiện và gây nên các vết loét bàn chân đái tháo đường. Cảm giác bảo vệ bàn chân (cảm giác đau) cũng suy giảm do biến chứng thần kinh cảm giác và do đó bệnh nhân đái tháo đường càng ít quan tâm đến việc chăm sóc bàn chân. Biến chứng thần kinh đái tháo đường còn ảnh hưởng đến sự lành vết thương dễ tạo thành các vết loét lỗ đáo.

2.2. Biến chứng mạch máu

Biến chứng mạch máu ngoại biên làm giảm tưới máu mô đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của bàn chân đái tháo đường. Bệnh lý mạch máu ngoại biên có thể biều hiện ở nhiều mức độ lâm sàng khác nhau; từ không có triệu chứng lâm sàng, đi cách hồi cho đến viêm tắc động mạch chi dưới hay hoại tử khô.

2.3. Yếu tố nhiễm trùng

Đái tháo đường là cơ địa dễ bị nhiễm trùng. Glucose huyết tăng cao mạn tính là giảm tính hóa ứng động của bạch cầu, làm suy giảm khả năng tự miễn nội tại của bệnh nhân. Dưới tác động của môi trường glucose tăng cao, các vi khuẩn gây bệnh dễ dàng tạo lớp vỏ bọc biofilm bảo vệ nhờ các chất polysaccharides và lipid thặng dư. Màng bảo vệ này giúp vi khuẩn đề kháng với kháng sinh và chống chọi lại các đại thực bào một cách rất hiệu quả.

2.4. Các yếu tố góp phần khác

Ngoài ba thành tố chính vừa kể trên, nhiều yếu tố khác cũng góp phần trong cơ chế bệnh sinh hình thành biến chứng bàn chân đái tháo đường. Hiện tượng glycat hóa các gân gấp bàn chân và tổn thương thần kinh làm co rút các cơ gian cốt gây biến dạng bàn chân hình búa. Các điểm biến dạng sẽ là các vị trí thuận lợi cho sự hình thành các vết chai và từ đó gây nên các vết loét chân lâu lành (H.2)

Hình 2. Biến dạng bàn chân hình búa

Các bóng nước hình thành do cọ xát giữa giày, dép hay vớ (tất) cũng có thể vỡ ra và tạo thành các vết loét chân trên bệnh nhân đái tháo đường. Ngoài dạng bóng nước do cọ xát cơ học, còn một dạng bóng nước tự phát có thể xuất hiện trên bệnh nhân đái tháo đường lâu năm với nhiều biến chứng mạn tính khác như mắt, thận, thần kinh. Dạng bóng nước này (bullosis diabeticorum) cũng có thể vỡ và bội nhiễm nếu không được săn sóc cẩn thận.

Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ cao bệnh lý động mạch ngoại biên. Ngay cả khi không mắc bệnh đái tháo đường, người hút thuốc lá cũng tăng nguy cơ tổn thương các mạch máu lớn như mạch máu não, mạch vành và mạch máu ngoại biên chi dưới. Tương tự, rối loạn chuyển hóa lipid với tăng LDL-cholesterol cũng được đánh giá là yếu tố nguy cơ cao của bệnh lý động mạch ngoại biên và còn được xếp trên cả tình trạng tăng glucose huyết mạn tính.

KHUYẾN CÁO VỀ PHÒNG NGỪA, ĐÁNH GIÁ VÀ XỬ TRÍ BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Do tại Việt nam chưa xây dựng đầy đủ các ngân hàng dữ liệu từ các nghiên cứu tại chổ để từ đó hình thành nên các khuyến cáo điều trị cho phù hợp, chúng tôi xây dựng khuyến cáo về bàn chân đái tháo đường dựa trên khuyến cáo lâm sàng của Hội Phẫu thuật Mạch máu Hoa Kỳ kết hợp với Hội Chuyên gia Bàn chân Đái tháo đường Hoa kỳ (Society for Vascular Surgery in collaboration with the American Podiatric Medical Association and the Society for Vascular Medicine) ban hành năm 2015. Chúng tôi có chỉnh sửa theo tình hình thực tế để có thể áp dụng trên lâm sàng.

3.1. Phòng ngừa biến chứng bàn chân đái tháo đường

– Khuyến cáo 1: bệnh nhân đái tháo đường nên được khám bàn chân định kỳ bởi bác sỹ đa khoa TQ hay bác sỹ chuyên khoa đái tháo đường. Suất độ khám định kỳ tùy thuộc vào việc đánh giá lần đầu tiên khi mới tiếp cận bệnh nhân (B.1).

– Khuyến cáoị 2: bản thân bệnh nhân và gia đình phải thường xuyên được giáo dục và hướng dẫn về cách chăm sóc bàn chân để phòng ngừa biến chứng.

– Khuyến cáo 3: Bệnh nhân đái tháo đường phải được tầm soát biến chứng thần kinh ngoại biên bằng monofilament 10g Semmens Weinstein (H.3). Chỉ cần một trong bốn vị trí không cảm nhận được monofilament có thể xem là bất thường và cần theo dõi sát hơn. Điện cơ không được sử dụng như một tetst tầm soát biến chứng thần kinh ngoại biên.

– Khuyến cáo 4: khám lâm sàng mạch máu bàn chân và đo chỉ số ABI có thể được xem là test tầm soát biến chứng mạch máu chi dưới. Siêu âm Doppler mạch máu chi dưới không được xem là test tầm soát biến chứng động mạch ngoại biên hai chi dưới.

Hình 3. Các vị trí khám monofilament

Bảng 1. Suất độ khám bàn chân ĐTĐ (Nguồn: The International Working Group on the Diabetic Foot Risk Categorization Tool)

Phân loại	Yếu tố nguy cơ	Tần suất loét	Tần suất cắt cụt chi	Mức độ khám
0	Không có biến chứng thần kinh cảm giác	2-6%	0	Mỗi năm 1 lần
1	Có biến chứng thần kinh ngoại biên	6-9%	0	Mỗi 6 tháng
2	Có biến chứng thần kinh ngoại biên và có bệnh động mạch ngọai biên hay biến dạng bàn chân	8-17%	1-3%	Mỗi 2-3 tháng, tăng cường giáo dục và mang giày chỉnh hình
3	Có tiền sử loét hay cắt cụt chi	26-78%	10-18%	Mỗi 1-2 tháng, tăng cường giáo dục và mang giày chỉnh hình

3.2. Chẩn đoán bệnh lý động mạch hai chi dưới

– Khuyến cáo 1: Bệnh nhân đái tháo đường ≥ 50 tuổi cần phải được tầm soát bệnh động mạch ngoại biên bằng cách đo chỉ số ABI

– Khuyến cáo 2: Bệnh nhân đái tháo đường có tiền sử bàn chân đái tháo đường, đã được chứng minh có bất thường mạch máu hai chi dưới, đã được can thiệp tái tưới máu, có bệnh lý xơ vữa động mạch (bệnh mạch vánh, bệnh mạch máu não), cần phải được khám bàn chân ít nhất mỗi năm một lần.

– Khuyến cáo 3: các chỉ số ABI, dùng máy microdop nghe sóng mạch 3 pha được khuyên nên dùng trong tầm soát bệnh động mạch chi dưới. Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh động mạch ngoại biên chi dưới là chụp động mạch có cản quang. Chỉ só ABI < 0,9 gợi ý bệnh lý động mạch ngoại biện. Chỉ số ABI từ 1-1,3 là trị số bệnh thường nhưng cũng cần theo dõi định kỳ nếu bệnh nhân thuộc nhóm có nguy cơ cao. Chỉ số ABI > 1,3 gợi ý tình trạng xơ vữa động mạch hay có calci hóa lớp áp giữa động mạch.

– Khuyến cáo 4: Đối với bàn chân đái tháo đường có tình trạng giảm tưới máu mô, cần can thiệp bằng các thủ thuật tái tưới máu trước khi có những can thiệp khác (ví dụ cắt cụt chi). Cần tham khảo ý kiến của bác sỹ can thiệp nội mạch hoặc chuyên gia phẫu thuật mạch máu.

3.3. Chẩn đoán tình trạng nhiễm trùng

Tình trạng nhiễm trùng có thể được đánh giá theo khuyến cáo của Hội Bệnh lý Nhiễm trùng Hoa kỳ (IDSA) dành cho Bàn chân đái tháo đường ban hành năm 2012 (B.2):

Bảng 3. Tiêu chí đánh giá nhiễm trùng
(Nguồn: IDSA guidelines. Clin Infect Dis 2012; 54(12): 132-73)

Tiêu chí lâm sàng và cận lâm sàng	Độ/mức trầm trọng
Không có triệu chứng lâm sàng của tình trạng nhiễm trùng	Độ 1/không nhiễm trùng
Sang thương nông có ít nhất hai trong các dấu hiệu sau: Nóng tại chổ Đỏ lan rộng từ 0,5-2cm xung quanh vết thương Đau tại chỏ Sưng nề tại chổ Có chảy mủ Các nguyên nhân gây viêm da khác cân được loại trừ	Độ 2/nhẹ
Đỏ trên 2cm xung quanh vết thương và có ít nhất một trong các dấu hiệu sau: Nhiễm trùng lan xuống các cấu trúc dưới da và mô dưới da (áp xe sâu, viêm hạch bạch huyết, viêm xương tủy, nhiễm trùng cân cơ hay khớp) Không có đáp ứng viêm toàn thân (xem độ 4)	Độ 3/trung bình
Có đáp ứng viêm toàn thân với ít nhất hai trong số các dấu hiệu sau: Nhiệt độ > 39 hay < 36 độ C Mạch > 90 l/p Thở > 20 l/p PaCO₂< 32 mmHg BC > 12.000 hay < 4.000/mm³ Có > 10% BC non	Độ 4/nặng

3.4. Chẩn đoán viêm xương tủy

– Khuyến cáo 1: Chúng tôi khuyến cáoị dùng phương pháp đưa que thăm dò (PTB) vào vết thương hở ở bàn chân bệnh nhân đái tháo đường; nếu chạm xương thì xem như đã có viêm xương tủy. Ngoài ra, việc thăm dò bằng que thăm dò có thể giúp phát hiện vết thương có nhiều đường dò. Nếu vết thương có nhiều đường dò, có thể chụp đường dò có bơm cản quang để chẩn đoán xác định.

– Khuyến cáo 2: trong trường hợp nhiễm trùng chân, chúng tôi khuyến cáo chụp X-quang bàn chân bị tổn thương để đánh giá mức độ biến dạng bàn chân và xương bị tổn thương, xem các dị vật trong vết thương và xem có khí xuất hiện trong mô mềm.

– Khuyến cáo 3: trong những trường hợp chưa chẩn đoán xác định được bằng các phương pháp thông thường (PTB và X-quang phim thường) , có thể chụp MRI bàn chân bị nhiễm trùng để có chẩn đoán xác định.

– Khuyến cáo 4: trong những trường hợp viêm xương tủy, chúng tôi khuyến nghị nên cấy mảnh xương chết lấy ra từ vết thương tìm vi trùng và thực hiện xét nghiệm mô học mảnh xương.

3.5. Đánh giá, phân độ bàn chân đái tháo đường

Hiện tại, việc đánh giá và phân độ bàn chân đái tháo đường thường dựa trên các bảng phân độ sau đây: bảng phân độ PEDIS, bảng phân độ Wagner và bảng phân độ Texas. Chúng tôi xin trình bày ưu khuyết điểm của ba cách phân độ này (B.4) để thống nhất áp dụng trong thực tế lâm sàng và phục vụ công tác huấn luyện.

3.6. Xử trí vết thương bàn chân đái tháo đường

– Khuyến cáo 1: chúng tôi khuyến cáo phải theo dõi và đánh giá vết thương bàn chân đái tháo đường cẩn thận để thay đổi thái độ điều trị phù hợp với diễn tiến. Phải can thiệp (ngoại khoa) tích cực khi có ổ áp xe, hoại thư sinh hơi, hay hoại tử cân cơ.

– Khuyến cáo 2: chúng tôi khuyến cáo thay băng trên nguyên tắc làm sạch vết thương, tạo độ ẩm thich hợp, cắt lọc mô hoại tử và mô chai tạo điều kiện cho mô hạt phát triển.

– Khuyến cáo 3: do chưa phát triển chuyên ngành bàn chân (podiatrist) chúng tôi khuyến nghị vết thương nên được cắt lọc sạch bởi các bác sỹ có kinh nghiệm. Việc cắt lọc mô hoại tử tùy vào điều kiện sẵn có, kinh nghiêm xử dụng các dụng cụ, lựa chọn của bệnh nhân và đánh giá chi phí/hiệu quả. Việc cắt lọc vết thương cũng có thể được tiến hành bằng dụng cụ cắt lọc cơ học (mechanical debridement).

– Khuyến cáo 4: Sau 4 tuần điều trị chưa mang lại hiệu quả (giảm trên 50% diện tích vết thương), chúng tôi khuyến cáo có thể xử dụng các phương pháp điều trị hỗ trợ tùy theo sự sẵn có và điều kiện kinh tế. Các điều trị hỗ trợ có thể bao gồm điều trị với áp suất âm (VAC), các chế phẩm sinh học và cả oxy cao áp.

3.7. Kháng sinh liệu pháp

– Khuyến cáo 1: chúng tôi khuyến nghị nên cấy ngay mô/bệnh phẩm ở bệnh nhân mới nhập viện sau khi đã rửa sạch vết thương và loại bỏ mô hoại tử để tìm vi trùng gây bệnh.

– Khuyến cáo 2: đối với bệnh nhân có tình trạng nhiễm trùng nặng (bảng 3) cần xử dụng ngay kháng sinh phổ rộng; tuy nhiên nếu nhiễm trùng nhẹ và trung bình chúng tôi khuyến cáo xử dụng kháng sinh phổ hẹp và khu trú hơn.

Bảng 4.Các phân độ bàn chân đái tháo đường hiện hành

Tên	Đặc điểm	Ưu/khuyết điểm	Tác giả
Wagner	Đánh giá độ sâu của vết loét cùng với tình trạng nhiễm trùng và hoại tử. Gồm có 6 độ (0-5)	Áp dụng tốt trên lâm sàng, dùng tốt tại phòng khám hay tuyến cơ sở. Không đánh giá đầy đủ tình trạng nhiễm trùng và tưới máu	Wagner (1981)
Texas	Đánh giá độ sâu của vết loét cùng với tình trạng nhiễm trùng và mức độ thiếu máu chi dưới. Gồm có 4 độ và 4 giai cắt cụt	Áp dụng tốt trên lâm sàng,mô tả tình trạng nhiễm trùng và thiếu máu tốt hơn phân độ Wagner và có thể dùng tiên đoán kết cục của bàn chân đái tháo đường	Larvey (1996) và Amstrong (1998)
PEDIS	Đánh giá vị trí, độ sâu, tình trạng nhiễm trùng, mức độ lan rộng, tình trạng thiếu máu,và rối loạn cảm giác do biến chứng thần kinh. Gồm có 4 độ (1-4)	Có thể xử dụng tốt (do có định nghĩa rõ ràng) từ các bác sỹ tuyến cơ sở cho đến chuyên gia bàn chân đái tháo đường	Lipsky (2014)

– Khuyến cáo 3: các vi khuẩn gram âm hiện diện trong mẫu cấy bằng que thường là vi khuẩn thường trú; trừ khi bệnh nhân có cơ địa dễ nhiễm trùng bởi các vi khuẩn gram âm này. Cần cân nhắc kỹ và kết hợp lâm sàng nếu có nghi ngờ nhiễm trùng gram âm thì sẽ cho kháng sinh phù hợp.

– Khuyến cáo 4: cấy máu nên được tiến hành nếu bệnh nhân có sốt và đáp ứng viêm toàn thân

– Khuyến cáo 5: trong những trường hợp phức tạp, cần có sự hợp tác với các chuyên gia vi trùng học, dược sỹ bệnh viện và bác sỹ chuyên khoa nhiễm trùng.

3.8. Vấn đề giảm tải cho bàn chân đái tháo đường

Mặc dù việc giảm tải cho bàn chân đái tháo đường là cực kỳ quan trọng cho công tác phòng ngừa loét chân và giúp vết thương mau lành trong thời gian điều trị; nhưng cho đến việc giảm tải bàn chân đái tháo đường còn rất nhiều hạn chế. Bột thủy tinh tiếp xúc toàn phần (TCC: Total Contact cast), các loại giày nâng đở, máng bán tiếp xúc có thể tháo rời (RCW: Remove cast walkers),… là các kỹ thuật cơ bản cho việc giảm tải nhưng hầu như chưa được quan tâm phổ biến tại Việt nam. Do đó đây là vấn đề cần được bàn luận và có hướng phát triển trong tương lai.

GIÁO DỤC PHÒNG NGỪA BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Năm mươi phần trăm biến chứng loét chân trên bệnh nhân đái tháo đường có thể phòng ngừa được. Công tác phòng ngừa bàn chân đái tháo đường phải luôn luôn được quan tâm phổ biến trong các câu lạc bộ bệnh nhân đái tháo đường và trong công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu cho bệnh nhân. Cần hướng dẫn cho bệnh nhân một vài hiểu biết và kỹ năng sau:

4.1. Chăm sóc bàn chân hàng ngày

Bệnh nhân đái tháo đường cần được hướng dẫn chăm sóc bàn chân mỗi ngày. Phải rửa chân thường xuyên (không ngâm chân) và lau khô bằng khăn mềm; chú ý giữa các kẻ ngón. Bệnh nhân nên quan sát lòng bàn chân bằng một gương nhỏ để phát hiện sớm các vết thương, vết chai.

4.2. Mua và sử dụng giày đúng kích cở

Nên chọn mua giày vào buổi chiều, chọn giày có quai hậu (không đi dép). Giày nên mềm mại và không ôm quá sát làm hạn chế máu nuôi bàn chân. Nên đi giày đế thấp, không sử dụng giày cao gót. Không bao giờ đi chân không và nên kiểm tra giày trước khi mang nhằm phát hiện các dị vật bên trong.

4.3. Bỏ hút thuốc lá

Đôi với biến chứng mạch máu lớn nói chung và bàn chân đái tháo đường nói riêng, bỏ hút thuốc là là một biện pháp phòng ngừa tích cực và mang lại hiệu quả cao nhất. Bên cạnh đó việc tuân thủ tốt điều trị, kiểm soát tốt các rối loạn chuyển hóa mỡ cũng góp phần đáng kể trong việc phòng ngừa bệnh lý động mạch ngoại biên trên bệnh nhân đái tháo đường.

KẾT LUẬN

Bàn chân đái tháo đường thật sự là một biến chứng không những gây tàn phế mà còn gây sang chấn tâm lý nặng nề cho bệnh nhân. Tuy vậy, so với những tiến bộ chung của chuyên ngành Đái tháo đường và Nội tiết, việc tầm soát, xử trí sớm và phòng ngừa cắt cụt chi cho bệnh nhân đái tháo đường vẫn còn rất nhiều hạn chế và bất cập. Xử trí biến chứng bàn chân đái tháo đường không đơn thuần là công việc của bác sỹ chuyên khoa Nội tiết mà phải là công việc của Nhóm Chăm sóc Bàn chân Đái tháo đường; trong đó chuyên khoa Bàn chân Đái tháo đường là nhân tố chính và quan trọng. Rất tiếc, đó lại là ngành học không được phát triển tại nước ta. Bên cạnh đó, việc giải áp bàn chân trong điều trị hầu như không được coi trọng dẫn đến nhiều hệ lụy về kinh tế y tế, chấn thương tâm lý kéo dài với hậu quả là bệnh nhân phải chấp nhận cắt cụt chi. Việc mở đầu và phát triển chuyên ngành Bàn chân (podiatrist) cùng với việc phát triển các kỹ thuật hỗ trợ sẽ mở ra một tương lai sáng sủa hơn cho bệnh nhân. Nếu nhận được sự quan tâm đầy đủ hơn ngay từ tuyến cơ sở, bệnh nhân đái tháo đường sẽ giảm thiểu rất nhiều nguy cơ phải cắt cụt chi.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

International Best Practice Guidelines: Wound Management in Diabetic Foot Ulcers. Wounds International, 2013.
The management of diabetic foot: A clinical practice guideline by the Society for Vascular Surgery in collaboration with the American Podiatric Medical Association and the Society for Vascular Medicine. J Vasc Surg 2016;63:3S-21S.
Diabetic Foot Ulcer. Alavi A. et al. J Am Acad Dermatol 2014;70:1.e1-18.
Lipsky B, Berendt A, Cornia PB. Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections. IDSA guidelines. Clin Infect Dis 2012; 54(12): 132-73.
Wagner FW. The dysvascular foot: a system of diagnosis and treatment. Foot Ankle 1981; 2: 64-122.
Lavery LA, Armstrong DG, Harkless LB. Classification of diabetic foot wounds. J Foot Ankle Surg 1996; 35: 528-31.