Khuyến cáo: Chẩn đoán và điều trị rối loạn lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ

Trưởng tiểu ban: GS TS Nguyễn Hải Thủy
Các ủy viên tham gia: GS TS Thái Hồng Quang
GS TS Trần Hữu Dàng, PGS TS Nguyễn Khoa Diệu Vân
PGS TS Nguyễn Kim Lương, PGS. TS. Đào Thị Dừa
TS. Võ Bảo Dũng, TS Phạm Hồng Hoa, TS Trần Thừa Nguyên

ĐẠI CƯƠNG

Lipid là từ dùng để mô tả chất mỡ và các chất có cấu trúc giống mỡ như dầu, mỡ, sáp…. Lipid hiện diện trong phần lớn các tổ chức và thể dịch của cơ thể người, động vật và trong thực phẩm sử dụng hàng ngày. Lipid không tan trong nước nhưng có thể tan trong các dung môi hữu cơ như ête, benzen, chloroform.

Lipid máu là nguồn năng lượng cung cấp 25-30% tổng năng lượng cơ thể lưu hành dưới 2 dạng (1) Lipid đơn như cholesterol, acid béo bảo hoà, đơn và đa không bảo hoà và (2) Lipid phức gồm cholesterol ester, triglycerides và phospholipid, trong đó cholesterol và triglycerid (TG) là thành phần chính.

Vì không tan trong nước, để có thể đến các cơ quan, các thành phần lipid được vận chuyển thông qua các lipoprotein vận chuyển. Có 5 lipoprotein chính gồm HDL, LDL, IDL, VLDL và Chylomicrons, trong số này LDL là lipoprotein có cholesterol chiếm 75% cholesterol mang bởi các hạt non-HDL, 25% còn lại của non-HDL-C chứa trong hạt giàu TG gồm VLDL, IDL, chylomicrons và chylomicron thừa.

Khi nồng độ cholesterol tăng sẽ được vận chuyển bởi các lipoprotein mang Apoprotein (apo) B gồm Non-HDL-Cholesterol (Non-HDL.C) và LDL-Cholesterol (LDL.C), gọi là cholesterol gây xơ vữa (atherogenic cholesterol), là một trong những nguyên nhân cơ bản của bệnh lý xơ vữa động mạch, các quá trình quan trọng góp phần vào hầu hết các biến cố bệnh tim mạch xơ vữa (BTMXV) trên lâm sàng.

Non-HDL-C (TC – HDL-C) là tổng cholesterol của các hạt lipoprotein chứa apo B, có tiềm năng gây xơ vữa gồm LDL, IDL, Lp (a), VLDL (cả VLDL thừa) , các hạt chylomicron và chylomicron thừa. NCEP ATP III (2002) ghi nhận tầm quan trọng của non-HDL-C trong bệnh sinh xơ vữa , có nhiều bằng chứng đã ủng hộ quan điểm Non-HDL-C liên quan đến nguy cơ của BTMXV nhiều hơn so với LDL-C, mối quan hệ này được thể hiện rõ ngay ở những người có và không có tăng TG.

Các Lipoprotein vận chuyển lipid đến được cơ quan nhờ liên kết với thụ thể, trong đó các lipoprotein chứa nhiều cholesterol như LDL xâm nhập qua lớp tế bào nội mạc mạch máu gây tổn thương thành mạch, là một trong những nguyên nhân chính gây ra Bệnh tim mạch xơ vữa (BTMXV=

AtheroSclerotic CardioVascular Disease = ASCVD), là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn phế cho con người trên toàn thế giới.

ĐỊNH NGHĨA

Theo các khuyến cáo trước đây rối loạn lipid máu (RLLPM) được định nghĩa là sự tăng bất thường trong máu nồng độ các thành phần như cholesterol toàn phần (TC), LDL- cholesterol (LDL.C) và/hoặc tăng triglycerid (TG), và/hoặc giảm HDL- cholesterol (HDL.C). Tuy nhiên , các khuyến cáo gần đây đã bổ sung thêm hai thành phần: tăng Non HDL.C và Apo B. Rối loạn các thành phần lipid kéo dài sẽ gây tổn thương cho nhiều cơ quan trong đó tổn thương xơ vữa động mạch, làm hẹp lòng mạch máu, là nguyên nhân chủ yếu của BTMXV.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Rối loạn lipid máu thường không có triệu chứng đặc trưng. Hầu hết là những triệu chứng “mượn” của các cơ quan khác vì vữa xơ động mạch là một bệnh toàn thân. Bệnh nhân có thể biểu hiện bằng các triệu chứng của bệnh tim mạch như bệnh mạch vành (BMV), bệnh mạch máu ngoại biên, bệnh động mạch cảnh. Nồng độ triglycerid cao > 11,3 mmol/L (> 1000 mg/dL) có thể gây viêm tụy cấp. LDL- C có thể gây ra u mỡ vàng bám ở mi mắt, giác mạc, gân Achilles, khuỷu tay, khớp gối. Rối loạn betalipoprotein có thể có u mỡ vàng ở lòng bàn tay hoặc thân người. Triglycerid máu quá cao > 22,6 mmol/L (> 2000 mg/dL) còn có thể gây ra những mảng trắng như kem ở động, tĩnh mạch võng mạc. Ở mức độ cực kỳ cao, triglycerid có thể làm huyết tương trắng như sữa.

Có thể gặp triệu chứng khó thở, lẫn lộn, dị cảm,…

– Một số dấu chứng đặc hiệu ở ngoại biên khi tăng lipid máu:

+ Cung giác mạc (arc cornea): Màu trắng nhạt, hình vòng tròn hoặc không hoàn toàn, định vị quanh mống mắt, chỉ điểm tăng TC , thường có giá trị đối với người dưới 50 tuổi.

+ Ban vàng (xanthelasma): Định vị ở mí mắt trên hoặc dưới, khu trú hoặc lan tỏa, gặp ở typ 2a hoặc 2b.

+ U vàng gân (tendon xanthomas): Định vị ở gân duỗi của các ngón và gân Achille và vị trí các khớp đốt bàn ngón tay.

+ U vàng dưới màng xương (periostea xanthomas): Tìm thấy ở củ chày trước, trên đầu xương của mỏm khuỷu, ít gặp hơn u vàng gân.

+ U vàng da hoặc u vàng nổi thành cục (cutaneous or tuberous xanthomas): Định vị ở khuỷu và đầu gối.

+ Dạng ban vàng lòng bàn tay (palmar xanthomas): Định vị ở các nếp gấp ngón tay và lòng bàn tay.

– Một số dấu chứng nội tạng của tăng lipid máu:

+ Nhiễm lipid võng mạc (lipemia retinalis): Soi đáy mắt phát hiện nhiễm lipid võng mạc (lipemia retinalis) trong trường hợp Triglycerid máu cao.

+ Gan nhiễm mỡ (hepatic steatosis): Từng vùng hoặc toàn bộ gan, phát hiện qua siêu âm hoặc chụp cắt lớp, thường kèm tăng TG máu.

+ Viêm tụy cấp: Thường gặp khi TG trên 10 gam/L, dạng viêm cấp, bán cấp phù nề, amylase máu không hoặc tăng vừa phải.

+ Xơ vữa động mạch: Là biến chứng lâu dài của tăng lipoprotein, thường phối hợp với tăng lipoprotein không biết trước đó, có thể phối hợp với một số yếu tố nguy cơ khác như thuốc lá, đái tháo đường. Tổn thương động mạch có khẩu kính trung bình và lớn như tổn thương động mạch vành và tai biến mạch máu não thường liên quan nhiều hơn so với viêm tắc động mạch hai chi dưới (ưu tiên đến thuốc lá).

SÀNG LỌC VÀ PHÂN LOẠI RỐI LOẠN LIPID MÁU BAN ĐẦU

Tất cả đối tượng ≥ 20 tuổi cần xét nghiệm bilan lipid máu (nhịn ăn hoặc không nhịn ăn) ít nhất mỗi 5 năm một lần. Bilan lipid ở mức tối thiểu bao gồm

Cholesterol toàn phần (TC) và Cholesterol của lipoprotein trọng lượng phân tử cao (HDL-C) Từ đó cho phép tính được nồng độ Non HDL.C qua công thức

Non-HDL-C = TC – HDL-C.

Sau nhịn ăn từ 9-12 giờ, nếu nồng độ Triglyceride (TG) < 400 mg/dL (4,5 mmol/l) thì nồng độ LDL-C có thể được tính toán qua ước đoán dựa vào công thức Friedewald:

LDL.C (mmol/l) = TC-HDL.C – (TG/2,2) hoặc

LDL.C (mg/dl) = TC-HDL.C – (TG/5)

Qua đó giá trị bệnh lý các thành phần lipid như sau được đánh giá như bảng sau đây:

Bảng 1. Phân loại nồng độ cholesterol và triglyceride (mg/dl)

Non-HDL-C<130: Bình thường

130-159: Trên bình thường

160-189: Giới hạn cao

190-219: Cao

³ 220: Rất cao

LDL-C<: Bình thường

100-129: Trên bình thường

130-159: Giới hạn cao

160-189: Cao

³ 190: rất cao

Triglycerides> 150: Bình thường

150-199: Giới hạn cao

200-499: Cao

³ 500: Rất cao

HDL-C< 40 (Nam): Thấp

< 50 (Nữ): Cao

Hiện nay sử dụng đơn vị đo lường còn tùy thuộc vào từng phòng xét nghiệm (mmol/L hoặc mg/dL). Để tiện chuyển đổi, có thể áp dụng công thức sau đây.

Nguyên tắc chung là:

Đơn vị cần chuyển đổi (mmol/L hoặc mg/dL) x Hệ số chuyển đổi

Hệ số chuyển đổi:

Chất	Hệ số chuyển đổi từ mg/dl sang mmol/l	Hệ số chuyển đổi từ mmol sang mg/dl
Cholesterol TP	0,0260	38,46
Trigliceride	0,0115	86,96
HDL.C	0,0257	38,89
LDL.C	0,0257	38,80

Ví dụ: 100mg/dl LDL.C = 100×0,0257 = 2,57mmol/l

Mục tiêu can thiệp điều trị rối loạn lipid máu

Non-HDL-C và LDL-C.

Khi can thiệp ngoài sử dụng các khuyến cáo y tế công cộng để giảm nguy cơ BTMXV về lâu dài , giá trị nồng độ các cholesterol gây xơ vữa (non-HDL-C và LDL-C) nên được xem như là mục tiêu chính. Trước đây nồng độ LDL-C luôn là mục tiêu truyền thống chính của điều trị theo các hướng dẫn lipid và trong thực hành lâm sàng. Theo đồng thuận nhóm NLA trong những năm gần đây Non-HDL-C là một mục tiêu chính tốt hơn và cần áp dụng với LDL-C.

Non-HDL-C bao gồm các cholesterol của tất cả các hạt lipoprotein có khả năng gây xơ vữa, như LDL, IDL, VLDL và VLDL thừa , chylomicron và chylomicron thừa, Lipoprotein (a). Nhiều nghiên cứu dịch tễ cho thấy nồng độ Non-HDL-C là một yếu tố dự báo về tỷ lệ mắc bệnh và tử vong của BTMXVcao hơn so với LDL-C. Phân tích dữ liệu từ các nghiên cứu can thiệp đã chỉ ra rằng những thay đổi về nồng độ Non-HDL-C trong thời gian điều trị liên quan chặt với nguy cơ BMV như thay đổi LDL-C, hoặc nồng độ LDL-C đang điều trị. Vai trò của Non-HDL-C lần đầu tiên được nhấn mạnh. Cả Non-HDL-C và LDL-C đều được coi là mục tiêu trong điều trị giảm lipid.

Mục tiêu điều trị về Non-HDL.C. LDL.C và Apo B (mg/d).

Bảng 2. Khuyến cáo mục tiêu về lipid của bệnh nhân ĐTĐ

	BN nguy cơ cao (ĐTĐ typ 2 nhưng không có nguy cơ chính và/ hoặc < 40 tuổi	BN nguy cơ rất cao (ĐTĐ typ 2 kèm ³ *1 nguy cơ chính BTMXV hoặc đã có BTMXV**
LDL.C (mg/dl)	< 100	< 70
Non-HDL.C (mg/dl)	< 130	< 100
Triglycerides (mg/dl)	< 150	< 150
ApoB (mg/dl)	< 90	< 80
LPL-P(nmol/l)	<1,200	<1,000
TC/HDL.C	< 3,3	< 3,0

*THA Tiền sử gia đddinhfBTMXV; HDL.C: giảm, hút thuốc là

Thăm dò nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa (BTMXV) và mục tiêu điều trị dựa trên loại nguy cơ.

Ngoài nồng độ lipoprotein , đánh giá nguy cơ BTMXV bao gồm đánh giá các yếu tố nguy cơ chính BTMXV khác và các điều kiện khác có liên quan với nguy cơ cao hoặc rất cao cho biến cố BTMXV. Đối với bệnh nhân có nguy cơ cao và nguy cơ rất cao , đánh giá bằng thang điểm nguy cơ thường thấp hơn nguy cơ biến cố BTMXV, vì vậy thường không được khuyến khích. Nguy cơ BTMXV đã được phân thành 4 nhóm bệnh nhân nguy cơ cao và rất caolà:

– Đái tháo đường týp 1 hoặc 2

– Bệnh thận mạn giai đoạn ≥ 3

– LDL.C ≥ 190 mg/dl (tăng cholesterol máu nặng, gồm tăng cholesterol máu gia đình (FH)

– Bệnh tim mạch xơ vữa (BTMXV)

Thứ tự các bước thăm dò nguy cơ BTMXV

Bước 1.

Xác định các điều kiện nguy cơ cao và rất cao, nếu có.

+ Các chỉ dấu về nguy cơ rất cao:

+ Lâm sàng BTMXV;

+ ĐTĐ (typ 1 hoặc 2) kèm ≥ 2 yếu tố nguy cơ chính BTMXV hoặc có bằng chứng tổn thương cơ quan cuối (đánh giá mức lọc cầu thận < 60 mL/min/1.73 m2).

– Các chỉ dấu về nguy cơ cao:

+ LDL-C ≥190 mg/dL (severe hypercholesterolemia phenotype);

+ ĐTĐ Typ 1 hoặc 2 với 0 đến 1 yếu tố nguy cơ chính BTMXV;

+ Bệnh thận mạn (CKD) giai đoạn 3B hoặc 4 (hoặc đánh giá mức lọc cầu thận < 45 nhưng ≥15 mL/kg/1.73 m2)

Bước 2.

Nếu không có hiện diện các điều kiện nêu trên. Đếm yếu tố nguy cơ chính BTMXV và phân loại thành nhóm nguy cơ thích hợp.

– 0 đến 1 yếu tố nguy cơ chính BTMXV: nguy cơ thấp

– 2 yếu tố nguy cơ chính BTMXV: nguy cơ trung bình

– ≥ 3 yếu tố nguy cơ chính BTMXV: nguy cơ cao

Bước 3.

Xem xét thang điểm số lượng nguy cơ và xác định lại các yếu tố nguy cơ đặc biệt nhóm có nguy cơ trung bình.

Thang điểm số lượng nguy cơ. Ngưỡng được trình bày trong các phân loại sau như là nguy cơ cao dựa trên 3 thang điểm thường sử dụng.

– Thang điểm nguy cơ ATP III Framingham (ATP III Framingham risk calculator): ≥10% nguy cơ sau 10 năm về biến cố bệnh mạch vành (NMCT hoặc chết BMVh);

– Thang điểm Pooled Cohort Equations (ACC/AHA): ≥15% sau 10 năm nguy cơ biến cố BTMXV (NMCT, đột qụy hoặc chết do BMV hoặc đột quỵ)

– Thang điểm nguy cơ Framingham dài hạn (30 năm): ≥ 45% nguy cơ bệnh tim mạch (NMCT,chết do BMV hoặc đột quỵ).

– Các nguy cơ bổ sung

+ Hút thuốc lá nhiều gói mổi ngày hoặc tiền sử gia đình bệnh mạch vành (CHD) ở người trẻ tuổi.

+ Vôi hóa động mạch vành ≥ 300 đơn vị Agatston được xem nguy cơ rất cao.

+ LDL-C≥160 mg/dL và/hay non–HDL-C ≥190 mg/dL.

+ HsCRP ≥2.0 mg/L‡

+ Lipoprotein (a) ≥50 mg/dL (protein)

+ Tỷ albumin/creatinine niệu ≥30 mg/g

Có 1 hay nhiều chỉ dấu bổ sung sau đây có thể xếp bệnh nhân vào loại nguy cơ cao hơn:

– Rối loạn nghiêm trọng về nguy cơ chính BTMXVnhư là hút nhiều gói thuốc lá mổi ngày hoặc tiền sử gia đình bệnh lý vành sớm.

– Một số chỉ dấu khác như:

– Vôi hóa động mạch vành (CAC) ≥ 300 đơn vị Agatston được xem nguy

cơ cao)

– LDL-C ≥ 160 mg/dL và/hay Non–HDL-C ≥ 190 mg/dL

– CRP hs ≥ 2.0 mg/L

– Lipoprotein (a) ≥ 50 mg/dL

– Albumin/creatinine niệu≥30 mg/g

Bảng 3. Tiêu chuẩn thăm dò nguy cơ BTMXV,mục tiêu điều trị về cholesterol gây xơ vữa, nồng độ để xét dùng thuốc.

Loại nguy cơ	Tiêu chí	Mục tiêu điều trị	Xét dùng thuốc
Loại nguy cơ	Tiêu chí	Non-HDL.C mg/dlLDL.C mg/dl	Non-HDL.C mg/dlLDL.C mg/dl
Thấp	– Có 0-1 YTNC chính TBMXV- Xét các chỉ điểm nguy cơ khác, nếu biết	< 130 < 100	³ 190 ³ 160
Trung bình	– Có 2 YTNC chính TBMXV- Xét thang điểm nguy cơ định lượng – Xét các chỉ điểm nguy cơ khác	< 130 < 100	³ 160 ³ 130
Cao	– Có ³ 3 YTNC chính TBMXV- ĐTĐ (typ 1 hoặc 2) – Có 0-1 YTNC chính TBMXV khác và Không có minh chứng tổn thương cơ quan đích * – Bệnh thận mạn giai đoạn 3B hoặc 4 – LDL.C ³ 190mg/dl (tăng cholesterol nặng phenotype) – Thang điểm nguy cơ định lượng đạt ngưỡng nguy cơ cao	< 130 < 100	³ 130 ³ 100
Rất cao	– TBMVX	< 100	³ 100
	– ĐTĐ typ 1 hoặc 2	< 70	³ 70
	Có ³ 2 YTNC chính TBMVX hoặc có chứng cơ tổn thương cơ quan đích*

* Tỷ lệ Albumin/Creatinine ³ 30 mg/g CKD (GFR < 60ml/phút/1,73m2) hoặc bệnh võng mạc

KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ RLLP MÁU TRÊN BỆNH NHÂN ĐTĐ

Bảng 4. Mức độ bằng chứng: Độ mạnh của khuyến cáo

Mức độ	Độ mạnh của khuyến cáo
A	Khuyến cáo mức độ mạnhRất chắc chắn dựa trên các bằng chứng cho thấy lợi đáng kể
B	Khuyến cáo mức độ vừa phảiChắc chắn vừa phải dựa trên các bằng chứng cho thấy lợi từ trung bình đến lớn, hoặc rất chắc chắn dựa trên các bằng chứng cho thấy lợi trung bình
C	Khuyến cáo mức độ yếuChắc chắn ít nhất là mức độ vừa dựa trên các bằng chứng cho thấy có lợi ít
D	Không khuyến cáoChắc chắn ít nhất là mức độ vừa dựa trên các bằng chứng cho thấy không có lợi hoặc nguy cơ/tác hại lớn hơn lợi
E	Ý kiến chuyên giaBằng chứng không hoặc không rõ ràng hoặc mâu thuẫn nhau, nhưng đây là khuyến cáo được để xuất từ các chuyên gia
N	Không khuyến cáo ủng hộ hoặc chống lạiBằng chứng không đủ, không rõ ràng hoặc mâu thuẫn

Khuyến cáo:

– Đối với bệnh nhân ĐTĐ không sử dụng Statins, nên làm bilan lipid tại thời điểm chẩn đoán ĐTĐ và khám ban đầu rồi sau đó mỗi 5 năm một lần hoặc thường xuyên hơn nếu có chỉ định. (mức độ E)

– Bilan lipid lúc bắt đầu sử dụng Statin và được kiểm tra định kỳ sau đó giúp đánh giá đáp ứng điều trị và sự tuân thủ. (mức độ E).

– Thay đổi lối sống tập trung vào giảm cân (nếu có chỉ định); giảm tiêu thụ các chất béo bão hòa, chất béo dạng trans và cholesterol. Tăng lượng axit béo omega-3, chất xơ và stanol /sterol thực vật. Khuyến khích tăng hoạt động thể lực nhằm cải thiện bilan lipid ở bệnh nhân ĐTĐ. (mức độ A).

– Tăng cường phương pháp thay đổi lối sống và kiểm soát tốt glucose máu cho bệnh nhân ĐTĐ có nồng độ TG ≥ 150 mg/dL(1,7 mmol/L và/ hoặc HDL.C <40 mg/ dL [1.0 mmol/L] cho nam giới và < 50 mg /dL [1,3 mmol/L] đối với nữ (mức
độ C).

– Bệnh nhân ĐTĐ có nồng độ TG lúc đói ≥ 500 mg/ dL (5,7 mmol/ L), cần đánh giá về nguyên nhân tăng TG thứ phát và xét điều trị nội khoa để giảm nguy cơ viêm tụy. (mức độ C).

– Bệnh nhân ĐTĐ ở mọi lứa tuổi có BTMXV cần sử dụng liệu pháp Statin cường độ cao phối hợp với thay đổi lối sống. (mức độ A).

– Đối với bệnh nhân ĐTĐ < 40 tuổi có các yếu tố nguy cơ BTMXV, xét sử dụng liệu pháp Statin cường độ trung bình hoặc cường độ cao và thay đổi lối sống. (mức độ C).

– Đối với bệnh nhân ĐTĐ độ tuổi 40-75 năm không có yếu tố nguy cơ BTMXV, xem xét sử dụng liệu pháp Statin cường độ trung bình và thay đổi lối sống. (mức độ A).

– Đối với bệnh nhân ĐTĐ ở độ tuổi 40-75 năm có các yếu tố nguy cơ BTMXV, xét sử dụng liệu pháp statin cường độ cao và thay đổi lối sống. (mức độ B).

– Đối với bệnh nhân ĐTĐ > 75 tuổi không có yếu tố nguy cơ BTMXV, xét sử dụng liệu pháp statin cường độ trung bình phối hợp thay đổi lối sống.(mức độ B).

– Đối với bệnh nhân bị ĐTĐ ở tuổi >75 năm có các yếu tố nguy cơ BTMXV, xét sử dụng liệu pháp statin cường độ trung bình hoặc cao và thay đổi lối sống. (mức độ B).

– Trong thực hành lâm sàng, có thể cần phải điều chỉnh cường độ của liệu pháp statin dựa vào đáp ứng của từng bệnh nhân với thuốc (ví dụ, tác dụng phụ, dung nạp thuốc, nồng độ LDL.C) (mức độ E).

– Bổ sung nhóm Ezetimibe vào liệu pháp Statin cường độ trung bình cho thấy có lợi ích trên tim mạch so với liệu pháp Statin cường độ trung bình đơn độc và có thể được xem xét cho những bệnh nhân vừa có hội chứng mạch vành cấp thời gian gần đây, nồng độ LDL cholesterol ≥50 mg/dL (1,3 mmol /L) hoặc cho những bệnh nhân không dung nạp với điều trị bằng Statin cường độ cao. (mức độ A).

– Phối hợp (statin/fibrate) đã không được chứng minh cải thiện thiện BTMXV thường không được khuyến cáo (mức
độ A).

– Tuy nhiên, điều trị phối hợp Statin và Fenofibrate có thể được xem xét cho những nam bệnh nhân có cả TG ≥ 204 mg/dL (2,3 mmol/L) và HDL cholesterol ≤ 34 mg/dL (0,9 mmol/L).(Mức độ B).

– Điều trị phối hợp (Statin/Niacin) đã không chứng minh thêm lợi ích về tim mạch so với liệu pháp Statin đơn thuần, và có thể làm tăng nguy cơ đột quỵ, do vậy thường không được khuyến khích. (mức độ A).

– Nhóm Statin chống chỉ định đối với phụ nữ mang thai.(mức độ B).

CAN THIỆP LỐI SỐNG

Là phương pháp điều trị rối loạn lipid máu không dùng thuốc

Các biện pháp can thiệp lối sống, bao gồm giảm cân, tăng hoạt động thể lực, liệu pháp dinh dưỡng, hạn chế yếu tố nguy cơ giúp bệnh nhân giảm rối loạn lipid máu, hạn chế BTMXV.

Giảm cân

Giảm cân có thể làm giảm cholesterol máu. Nên duy trì mức cân nặng lý tưởng và hạn chế béo dạng nam dành cho người Nam Á, BMI không quá 23, Vòng bụng nam giới không quá 90 cm, nữ giới không quá 80 cm.

Hoạt động thể lực

Thường xuyên tập thể lực có thể giúp cải thiện nồng độ LDL.C, HDL.C và Triglyceride, thời gian ít nhất 150 phút/tuần, trung bình 30-45 mỗi ngày, khoảng 5 buổi /tuần. Đối bệnh nhân ĐTĐ cần kiểm tra điện tim và soi đáy mắt trước khi bắt đầu liệu trình tập. Tần số tim thích nghi theo độ tuổi, khoảng 50-70% tần số tim tối đa (bệnh nhân 60 tuổi, tần số tim thích hợp = (220-60) x 50% = 80 đến 110 lần/phút.

Bảng 5

Hạt động (30 phút)	70 kg	80 kg	90 kg	110 kg
Chạy xe đạp (16km/h)	188	225	250	300
Chơi golf (không xe vận chuyển)	150	180	200	240
Làm việc nhà	135	162	180	216
Chạy bộ (5 dặm/h)	278	333	370	444
Đi thang bộ	210	252	280	336
Bơi lội (2,3 m/phút)	180	216	240	288
Chơi tennis	165	298	220	264
Đi bộ (3km/h)	90	108	120	144

Liệu pháp dinh dưỡng.

– Hạn chế thức ăn chứa Cholesterol. Cholesterol từ thực phẩm chủ yếu từ nguồn thịt động vật có thể làm tăng cholesterol máu, do vậy nên ăn dưới 200mg cholesterol/ngày. Nguồn gốc cholesterol từ: lòng đỏ trứng, gan và các nội tạng khác, thịt nhiều mỡ , da của gia cầm, sản phẩm giàu chất béo từ sữa (sữa toàn phần, cream, pho-mat).

– Hạn chế thức ăn chứa Acid béo bão hòa (saturated fatty acids).

Acid béo bão có nguồn gốc từ động vật (sữa, phô mai, thịt mỡ bò, heo)… Da của các loại gia cầm (gà, vịt, ngan..), hoặc từ nguồn thực vật (dầu dừa, dầu cọ). Các chất béo bão hòa sản xuất ra cholesterol tại gan. Ăn thừa chất béo bão hòa sẽ làm tăng cholesterol máu, đặc biệt là LDL.C. Acid béo bão hòa chiếm ≤ 7% tổng năng lượng (Một người nặng 50kg, có nhu cầu năng lượng 1500 kcal/ngày, 7% acid béo bão hoà cung cấp 105kcal tương đương với 12 gram mỡ).

– Hạn chế thức ăn chứa Trans-Fats (Chất béo chuyển dạng trans).

Chất béo dạng trans được tạo ra khi dầu dạng lỏng cho vào chất béo dạng rắn. Quá trình này được gọi là hydro hoá (hydrogenation). Chất béo dạng trans hoạt động như chất béo bão hoà, có thể làm tăng lượng LDL.C và giảm HDL.C. Thành phần Chất béo dạng trans được ghi trên nhãn các sản phẩm có thể dễ dàng nhận biết. Những thực phẩm chứa < 0,5 gram trans fat có thể coi như không có chất béo dạng này..Nguồn của trans fat có trong thực phẩm chế biến như bánh snack (bánh quy giòn, khoai tây chiên) bánh nướng (bánh xốp nướng, bánh quy dẹt nhỏ) với hydrogenated oil Margarin, mỡ pha vào bánh làm cho bánh xốp, giòn.

Nên sử dụng acid béo đơn không bão hòa (monounsaturated fatty acids). Nguồn chất béo đơn không bão hoà có trong: Quả lê, Quả hạnh, đào lộn hột, hồ đào, lạc, Dầu ô-liu, Dầu lạc,Vừng. Các chất béo này có chức năng làm giảm LDL nhưng không ảnh hưởng tới các HDL.C. Acid béo không bão hòa đơn được khuyến cáo 10%-15% tổng năng lượng.

Acid béo đa không bão hòa (polyunsaturated fatty acids), có trong dầu ngô, dầu hạt bông, dầu cây rum, dầu đậu nành, dầu hạt hướng dương, quả óc chó, quả bí ngô, mayonaise, dầu trộn salad, có tác dụng hạ cholesterol máu.Tuy nhiên tiêu thụ nhiều chất béo đa không bão hòa, HDL.C cũng sẽ giảm theo. Chất béo đa không bão hòa chứa nhiều năng lượng, nên áp dụng chiếm từ 7-10% tổng năng lượng.

Acid béo Omega-3. Nguồn gốc từ động vật như cá ngừ, cá trích, cá thu, cá hồi, cá sardine….. Một số có nguồn gốc từ thực vật như sản phẩm từ đậu nành, hạt dẻ cười, hạt hạnh nhân, sterol và stanols thực vật. Sterol và stanols thực vật tự nhiên có trong màng tế bào thực vật giúp hạn chế hấp thu cholesterol vào cơ thể. Nhiều nghiên cứu cho thấy, ăn hàng ngày sterol và stanols nguồn gốc thực vật làm giảm LDL.C mà không có tác động tiêu cực trên HDL.C. Sterol và stanols thực vật được NCEP-ATP III khuyến cáo trong đánh giá và điều trị tăng Cholesterol máu. Sterol thực vật 2 gram /ngày được khuyến khích sử dụng như là một thành phần của chế độ ăn có chất béo thấp để làm giảm LDL.C.Theo ADA sterol nguồn gốc thực vật làm giảm LDL.C 10-15% và cholesterol toàn phần.

Chế độ ăn uống có nhu cầu chất béo hợp lý: Sử dụng 30-35% năng lượng từ chất béo,10-15% từ protein và 50-55% từ carbonhydrate. Chất béo cần cho cơ thể, không nên quá hạn chế trong thực đơn hằng ngày. Vì vậy, tùy tình trạng bệnh lý mà thay đổi nguồn chất béo đưa vào cơ thể đúng với số lượng cần thiết: 25% chất béo bão hòa, 50% từ chất béo đơn không bão hòa và 25% từ chất béo đa không bão hòa. Bệnh nhân ĐTĐ nên ăn nhiều chất béo đơn bão hoà hơn là chất béo bão hoà và chất béo dạng trans.

Liệu pháp dinh dưỡng nên được thiết kế theo độ tuổi của bệnh nhân, thể loại bệnh ĐTĐ, điều trị bằng thuốc, nồng độ lipid và các điều kiện chăm sóc y tế. Nên giảm các chất béo bão hòa, cholesterol và chất béo dạng trans và tăng chất béo không bão hòa đơn, stanols / sterol thực vật, các axit béo omega-3, chất xơ.

Kiểm soát glucose máu có lợi thay đổi nồng độ lipid huyết tương, đặc biệt ở những bệnh nhân với TG máu rất cao và kiểm soát glucose huyết kém.

Hạn chế yếu tố nguy cơ.

Hút thuốc lá. Hạn chế hút thuốc, tốt nhất nên bỏ thuốc để có thể cải thiện nồng độ HDL.C và kháng insulin.

Rượu bia. Sử dụng rượu bia nhiều có nguy cơ làm tăng TG máu. Sử dụng rượu bia mức trung bình có thể làm tăng nồng độ HDL cholesterol. Tuy nhiên những lợi ích trên không đủ thuyết phục cho những ai không uống được.

Stress. Tình trạng bị stress có thể khiến quá trình trao đổi chất chậm lại ở những phụ nữ dùng nhiều chất béo, do đó họ dễ bị tăng cân hơn so với những người không bị stress.

ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC

7.1. Statin

Khởi trị liệu pháp Statin dựa trên nguy cơ.

Bệnh nhân ĐTĐ tip 2 thường có tăng tỷ lệ bất thường về lipid máu, góp phần vào nguy cơ cao về BTMXV. Nhiều thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh tác dụng có lợi của thuốc giảm lipid (statin) trên tiên lượng BTMXV trong các đối tượng có và không có bệnh mạch vành

Hầu hết các thử nghiệm về Statin và tiên lượng BTMXV, thăm dò liều đặc hiệu của statin so với giả dược hoặc các loại statin hơn là hướng tới mục tiêu cụ thể LDL.C. Tiêu chuẩn ADA 2016 đã được sửa đổi để khuyên cáo khi nào liệu pháp statin khởi đầu và liệu pháp statin tăng cường (cường độ cao so với trung bình) dựa trên bối cảnh nguy cơ bảng dưới đây.

Bảng 6. Liệu pháp statin cường độ cao và trung bình

Liệu pháp statin cường độ cao	Liệu pháp statin cường độ trung bình
Giảm lượng LDL cholesterol ³ 50%	Giảm lượng LDL cholesterol 30% đến < 50%
Atovastatin 40-80mg	Atocastain 10-20mg
Rosuvastatin 20-40mg	Rosuvastatin 5-10mg
	Simvastatin 20-40mgPravastatin 40-80mg Locastatin 40mg Fluvastatin XL 80mg Pitavastatin 2-4mg
* Liều ngày một lần

Statin cường độ trung bình sẽ giảm nồng độ LDL-C khoảng 30% – 50% và statin cường độ cao giảm ≥ 50%, mặc dù phản ứng của từng bệnh nhân dự kiến sẽ có thay đổi đáng kể. Một số bác sĩ muốn bắt đầu statin cường độ cao và giảm liều nếu bệnh nhân không dung nạp, một số khác muốn bắt đầu với statin cường độ vừa phải và điều chỉnh nếu nồng độ cholesterol gây xơ vữa không đạt. Vì bệnh nhân thường ngừng điều trị khi gặp các tác dụng phụ, các bác sĩ lâm sàng cần quan tâm để có kế hoạch nâng cao sự tuân thủ lâu dài cho người bệnh.

Bảng 7. Khuyến cáo sử dụng và phối hợp với Statin
ở bệnh nhân đái tháo đường

Tuổi	Yếu tố nguy cơ	Khuyến cáo cường độ statin*
< 40 tuổi	Không	Không
	Yếu tố nguy cơ BTMXV**	Trung bình hoặc cao
	Bệnh tim mạch xơ vữa	Cao
40-75 tuổi	Không	Trung bình
	Yếu tố nguy cơ BTMXV**	Cao
	Bệnh tim mạch xơ vữa	Cao
	HC vành cấp + LDL.C > 50 mg/dl (1,3mmol/l) ở bệnh nhân không dung nạp liều cao statin	Trung bình + Ezetimibe
> 75 tuổi	Không	Trung bình
	Yếu tố nguy cơ BTMXV**	Cao
	Bệnh tim mạch xơ vữa	Cao
	HC vành cấp + LDL.C > 50 mg/dl (1,3mmol/l) ở bệnh nhân không dung nạp liều cao statin	Trung bình + Ezetimibe

* Phối hợp liệu pháp thay đổi lối sống

** Bệnh tim mạch xơ vữa (BTMXV) bao gồm LDL cholesterol ³ 100mg/dL (2,6mmol/L), tăng huyết áp, hút thuốc lá, thừa cân và béo phì và tiền sử gia đình có bệnh tim mạch xơ vữa trẻ tuổi.

7.2 Liệu pháp kết hợp làm giảm LDL cholesterol

Statins và Ezetimibe

Nghiên cứu IMPRO-IT (The IMProved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial) là một thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh việc bổ sung các Ezetimibe vào simvastatin so với sử dụng simvastatin một mình. Đối tượng ≥ 50 tuổi đã có HC vành cấp trong vòng 10 ngày trước và nồng độ LDL cholesterol ≥ 50 mg / dL (1,3 mmol / L). Trong đó bệnh nhân ĐTĐ (27%), sự kết hợp simvastatin cường độ trung bình (40mg) và ezetimibe (10 mg) cho thấy giảm đáng kể các biến cố tim mạch, với giảm nguy cơ tuyệt đối 5% (40% so với 45%) , RR giảm 14% (RR 0.86 [95% CI 0,78-0,94]) so với dùng đơn thuần simvastatin cường độ trung bình (40 mg). Vì vậy, những người tham gia IMPRO-IT, những người chỉ có thể điều trị statin cường độ trung bình, bổ sung các ezetimibe với statin điều trị cần được xem xét.

Statins và thuốc ức chế PCSK9

Các thử nghiệm kiểm soát có đối chứng giả dược đã đánh giá việc bổ sung các chất ức chế PCSK9 mới (Evolocumab và Alirocumab), chứng minh giảm LDL.C từ 36% đến 59% nguy cơ cao đối với BTMXV. Những tác nhân này cần được xem như là một liệu pháp hỗ trợ cho bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ cao biến cố BTMXV, những người cần hạ thấp thêm LDL.C hoặc người cần nhưng lại không dung nạp với điều trị statin cường độ cao. Tuy nhiên, tác dụng của thuốc mới này trên tiên lượng BTMXV mới ở thử nghiệm giai đoạn 3, đang tiến hành giai đoạn 4 (chưa được sử dụng trên lâm sàng).

Điều trị về thành phần hoặc mục tiêu các lipoprotein khác

Tăng TG máu nên được giải quyết bằng thay đổi chế độ ăn uống và lối sống, kể cả kiêng rượu. Tăng TG nặng (≥ 1000 mg / dL) có thể khuyến cáo điều trị ngay lập tức (dẫn xuất của acid fibric và / hoặc dầu cá) để giảm nguy cơ viêm tụy cấp. Nồng độ HDL.C thấp , thường gắn liền với tăng TG, là mô hình phổ biến nhất của rối loạn lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2.

Liệu pháp kết hợp

Statin và Fibrate

Điều trị phối hợp (statin và fibrate) có liên quan với tăng nguy cơ cho mức độ bất thường men gan, viêm cơ và tiêu cơ vân. Nguy cơ tiêu cơ vân phổ biến hơn khi chỉ định liều cao statin và suy thận. Nguy cơ càng cao hơn khi statin kết hợp với gemfibrozil so với fenofibrate.

Trong nghiên cứu ACCORD, ở những bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có nguy cơ cao đối với BTMXV, sự kết hợp fenofibrate và simvastatin không làm giảm tỷ lệ biến cố tim mạch gây tử vong, NMCT không tử vong, hoặc đột quỵ không tử vong so với sử dụng simvastatin một mình. Phân tích các phân nhóm cho thấy sự không đồng nhất về hiệu quả điều trị, có lợi hơn cho nam giới có nồng độ TG ≥ 204 mg/dL (2,3 mmol/ L) và HDL.C < 34 mg/dL (0,9 mmol/L).

Statin và Niacin

Nghiên cứu AIM-HIGH (Atherothrombosis Intervention in Metabolic Syndrome With Low HDL.C /high Triglycerides Impact on Global Health Outcomes) là thử nghiệm ngẫu nhiên trên 3.000 bệnh nhân (khoảng một phần ba bị bệnh ĐTĐ) đã có BTMXV, nồng độ LDL.C <180 mg/dL [4.7 mmol/L]), nồng độ HDL.C nam <40 mg/dL [1,0 mmol/L] và nữ < 50 mg/dL [1,3 mmol/L], TG 150-400 mg/dL (1,7-4,5 mmol/L) phối hợp điều trị statin với Niacin phóng thích kéo dài hoặc giả dược.

Các thử nghiệm đã bị dừng sớm do thiếu hiệu quả trên BTMXV (sự kiện đầu tiên của phối hợp tử vong do bệnh mạch vành, NMCT không tử vong, đột quỵ thiếu máu cục bộ, nhập viện vì HC Vành cấp hoặc triệu chứng dẫn đến can thiệp mạch vành hay não) và khả năng tăng đột quỵ do thiếu máu cục bộ trong những ngày điều trị kết hợp.

Vì vậy, điều trị kết hợp với statin và Niacin không được khuyến cáo cho việc thiếu hiệu quả trên kết quả chính BTMXV khả năng tăng nguy cơ đột quỵ thiếu máu và tác dụng phụ.

Bảng 8. Điều trị phối hợp thuốc

Sản phẩm kết hợp		Hiệu quả 2 thuốc phối hợp
Ezetimibe + atorvastatin	Ezetimibe 10mg + atorvastatin 10, 20, 40, 80mg/ngày
Ezetimibe + simvastatin	Ezetimibe 10mg + simvastatin 10, 20, 40 hoặc 80mg/ngày
Niacin extended release + lovastatin	Niacin 500mg + lovastatin 20mg/ngày	Không khuyến cáo ngay từ đầu. Simvastatin 80mg
	Niacin 200mg + lovastatin 40mg/ngày	Không được sử dụng trừ khi bệnh nhân đã sử dụng > 1 năm không kèm tác dụng phụ
Niacin extended release + simvastatin	Niacin 500mg + simvastatin mg/ngày khi đi ngủ (liều ban đầu) hoặc niacin 750 hoặc 1000mg + simvastatin 20mg/ngày khi đi ngủ

* Proposed dosages pending FDA approval

HDL = high-dencity lipoprotein; HDL.C – HDL cholesterol; LDL = Low-dencity lipoprotein; LDL.C cholesterol; Lp(a); TG= tryglyceride

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Standards of Medical Care in Diabetes-2016. Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016
American association of clinical endocrinologists and american college of endocrinology – clinical practice guidelines for developing a diabetes mellitus comprehensive care plan – 2015.endocrine practice vol 21 (suppl 1) april 2015
National Lipid Association Recommendations for Patient-Centered Management of Dyslipidemia: Part 1-Full Report. Journal of Clinical Lipidology, Vol -, No -, – 2015
Va/dod clinical practice guideline for the management of dyslipidemia for cardiovascular risk reduction ‘Department of Veterans Affairs Department of Defense. qualifying statementS December 2014 Page 3 of 112
Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults. 2013 ACC/AHA Journal of the American College of Cardiology
Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease. KDIGO VOL 3 | ISSUE 3 | NOVEMBER 2013
The IDF consensus worldwide definition of the METABOLIC SYNDROME International Diabetes Federation, 2006