Chiến lược điều trị Tăng huyết áp cho bệnh nhân Đái tháo đường

Tăng huyết áp là bệnh lý phổ biến ở những bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường(ĐTĐ) type 1 hoặc type 2 (ĐTĐT2) . Tăng huyết áp làm tăng biến cố BTMXV, Suy tim và các biến chứng vi mạch. Qua nhiều nghiên cứu lâm sàng ghi nhận điều trị Tăng huyết áp làm giảm biến cố BTMXV , suy tim và các biến chứng vi mạch.

1.Can thiệp lối sống

Đối với bệnh nhân ĐTĐ có huyết áp>120/80mmHg, khuyến cáo về can thiệp lối sống bao gồm giảm cân nếu thừa cân hoặc béo phì. Phương pháp ăn kiêng để chống tăng huyết áp (DASH) bao gồm giảm natri và tăng lượng kali, số lượng rượu cần điều độ và tăng hoạt động thể lực.

Quản lý lối sống là một thành phần quan trọng của điều trị Tăng huyết áp vì nó làm giảm huyết áp, tăng cường hiệu quả của một số thuốc hạ huyết áp, cải thiện rối loạn chuyển hóa và mạch máu và thông thường cũng có một số ít tác dụng không mong muốn.

Thay đổi lối sống bao gồm giảm trọng lượng cơ thể thừa cân thông qua việc hạn chế calo, hạn chế lượng natri(<2300mg/ngày).tăng sử dụng trái cây và rau quả (8-10 khẩu phần (serving) mỗi ngày) và các sản phẩm từ sữa ít chất béo (2-3 khẩu phần/ngày), tránh tiêu thụ rượu quá mức (không quá 2 khẩu phần/ ngày ở nam giới và không quá 1 khẩu phần/ngày ở phụ nữa) và tăng cường độ hoạt động.

Những can thiệp lối sống này là hợp lý cho những người bệnh ĐTĐ và Tăng huyết áp mức nhẹ (HATT>120 mmHg hoặc HATTr>80mmHg) và nên được bắt đầu cùng với liệu pháp dùng thuốc hạ huyết áp khi chẩn đoán THA.

Kế hoạch thay đổi lối sống nên thiết kế với sự hợp tác của bệnh nhân và được thảo luận như là một phần của quản lý bệnh ĐTĐ

2.Sử dụng thuốc hạ huyết áp

Bệnh nhân ĐTĐ được xác nhận tăng huyết áp dựa trên huyết áp động mạch đo tại phòng khám >=140/90mmHg, ngoài liệu pháp thay đổi lối sống, nên bắt đầu sử dụng thuốc ngay với liều lượng phù hợp để đạt được mục tiêu huyết áp.

Bệnh nhân được xác nhận tăng huyết áp động mạch đo tại phòng khám >=160/100mmHg, ngoài việc điều trị bằng thay đổi lối sống, nên bắt đầu sử dụng thuốc ngay và liều lượng thích hợp với hai loại thuốc hoặc một viên dạng phối hợp hai loại thuốc được chứng minh là làm giảm các biến cố tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ.

Điều trị tăng huyết áp nên bao gồm các nhóm thuốc sau được chứng minh làm giảm các biến cố tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ bao gồm nhóm ức chế men chuyển, nhóm ức chế thụ thể angiotensin, nhóm lợi tiểu giống thiazide hoặc nhóm chẹn kênh Canxi dihydropyridine)

Điều trị với nhiều thuốc thường được yêu cầu để đạt được mục tiêu huyết áp. Tuy nhiên, không nên kết hợp thuốc ức chế men chuyển với thuốc ức chế thụ thể angiotensin và cũng như không nên kết hợp thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin với thuốc ức chế renin trực tiếp. Dùng nhóm ức chế men chuyển hay ức chế thụ thể angiotensin, ở liều dung nạp tối đa được chỉ định để điều trị Tăng huyết áp, là phương pháp điều trị đầu tiên được khuyến cáo cho bệnh nhân ĐTĐ kèm tăng huyết áp có tỷ albumin/creatinine trong nước tiểu >=300mg/g creatinine hoặc 30-299 mg/g creatinine. Nếu một loại không được dung nạp, nên được thay thế loại kia.

Đối với bệnh nhân được điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin hoặc thuốc lợi tiểu , cần khảo sát nồng độ creatinine huyết thanh/ước tính tỷ lệ lọc cầu thận và nồng độ kali huyết thanh nên được theo dõi ít nhất mỗi năm.

3.Số lượng thuốc hạ huyết áp ban đầu

Điều trị Tăng huyết áp ban đầu cho những người bệnh ĐTĐ phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tăng huyết áp. Những người có huyết áp trong khoảng 140/90mmHg và 159/99 mmHg có thể bắt đầu bằng một loại thuốc duy nhất. Bệnh nhân có huyết áp >=160/100mmHg, điều trị ban đầu phải là 2 loại thuốc hạ huyết áp được khuyến cáo để đạt hiệu quả kiểm soát huyết áp đầy đủ hơn. Khuyến cáo sử dụng viên kết hợp thuốc chống tăng huyết áp có thể cải thiện sự tuân thủ sử dụng thuốc ở một số bệnh nhân.

4.Các nhóm thuốc chống tăng huyết áp.

Điều trị ban đầu cho bệnh nhân ĐTĐ bị tăng huyết áp nên bao gồm bất kỳ nhóm thuốc nào được chứng minh là làm giảm các biến cố tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ bao gồm thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể, thuốc lợi tiểu giống thiazide hoặc thuốc chẹn kênh canxi dihydropyridine.

Đối với bệnh nhân có albumin niệu( tỷ lệ albumin-creatinine trong nước tiểu>=30mg/g), thuốc điều trị ban đầu nên bao gồm ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể để giảm nguy cơ mắc bệnh thân tiến triển. Trong trường hợp không có albumin niệu, nguy cơ mắc bệnh thận tiến triển thấp, thuốc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể không ghi nhận bảo vệ tim mạch vượt trội hơn khi so sánh với thuốc lợi tiểu giống thiazide hoặc thuốc chẹn kênh Canxi dihydropyridine.

Nhóm ức chế beta có thể dùng điều trị bệnh nhân ĐTĐ có nhồi máu cơ tim từ trước, cơn đau thắt ngực hoặc suy tim. Tuy nhiên chưa được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử vong như các thuốc hạ huyết áp trong trường hợp không có các tình huống nêu trên.

5.Sử dụng nhiều thuốc hạ huyết áp

Điều trị bằng nhiều loại thuốc thường được yêu cầu để đạt được các mục tiêu huyết áp, đặc biệt trong bối cảnh bệnh thận ĐTĐ. Tuy nhiên không nên sử dụng kết hợp cả thuốc ức chế men chuyển và ARB, hoặc kết hợp thuốc ức chế men chuyển hoặc ARB và thuốc ức chế renin trực tiếp, vì thiếu lợi ích trên BTMXV và tăng tỷ lệ các tác dụng phụ, tăng kali máu, ngất và tổn thương thận cấp tính. Chuẩn độ và/ hoặc bổ sung thêm các loại thuốc hạ huyết áp nên được thực hiện một cách kịp thời để thay đổi những quán tính lâm sàng trong việc đạt được các mục tiêu huyết áp.

6.Sử dụng thuốc hạ huyết áp vào giờ đi ngủ

Nhiều nghiên cứu ghi nhận có mối liên quan giữa việc mất khỏang trùng huyết áp về đêm và tỷ lệ mắc BTMXV. Một phân tích tổng hợp các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cho thấy một lợi ích nhỏ của việc dùng thuốc hạ huyết áp buổi tối so với buổi sáng liên quan đến kiểm soát huyết áp nhưng không có dữ liệu về tác dụng lâm sàng. Trong hai phân tích phân nhóm của một thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát tiếp theo, chuyển ít nhất một lọai thuốc hạ huyết áp sang thời gian trước di ngủ làm giảm đáng kể các biến cố tim mạch, nhưng kết quả chỉ dựa trên một số ít dữ kiện.

7.Tăng kali máu và tổn thương thận cấp tính

Điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể có thể gây ra tổn thương thận cấp và tăng kali máu, trong khi thuốc lợi tiểu có thể gây ra tổn thương thận cấp và hạ kali máu hoặc tăng kali máu (tùy theo cơ chế tác dụng ). Việc phát hiện và xử trí những bất thường này rất quan trọng vì tổn thương thận cấp và tăng kali máu đều làm tăng nguy cơ biến cố tim mạch và tử vong. Do đó, cần theo dõi creatinine huyết thanh và kali máu trong điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể hoặc thuốc lợi tiểu, đặc biệt ở những bệnh nhân ĐTĐ đã giảm mức lọc cầu thận có nguy cơ tăng kali máu và tổn thương thận cấp.

8.Tăng huyết áp kháng trị

Bệnh nhân ĐTĐ có tăng huyết áp nếu không đạt được mục tiêu huyết áp với ba nhóm thuốc hạ huyết áp ( bao gồm cả lợi tiểu ) cần được xem xét dùng nhóm đối kháng thụ thể aldosterone.

Tăng huyết áp kháng trị được định nghĩa là huyết áp động mạch >=140/90 mmHg mặc dù chiến lược điều trị bao gồm quản lý lối sống phù hợp cộng với thuốc lợi tiểu và hai loại thuốc hạ huyết áp khác nhau thuộc các nhóm khác nhau với liều lượng thích hợp.

Trước khi chẩn đoán tăng huyết áp kháng trị, cần loại trừ một số tình trạng khác, bao gồm không tuân thủ thuốc, tăng huyết áp áo choàng trắng và tăng huyết áp thứ phát. Nói chung, các rào cản đối với việc tuân thủ thuốc ( như chi phí và tác dụng phụ ) cần được xác định và giải quyết.

Thuốc đối kháng thụ thể aldosterone có hiệu quả trong việc điều trị tăng huyết áp kháng trị ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 khi được điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển hoặc ARB, thuốc lợi tiểu giống thiazide và thuốc ức chế kênh Canxi dihydropyridine. Thuốc đối kháng thụ thể aldosterone cũng làm giảm albumine niệu và có thêm lợi ích về tim mạch. Tuy nhiên việc bổ sung chất đối kháng thụ thể aldosterone vào chế độ bao gồm thuốc ức chế men chuyển hoặc ARB có thể làm tăng nguy cơ tăng kali máu, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc theo dõi thường xuyên với creatinine và kali huyết thanh ở những bệnh nhân này và cần nghiên cứu dài hạn để đánh giá tốt hơn vai trò của thuốc đối kháng thụ thể aldosterone trong quản lý huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ có tăng huyết áp.