Hội Nội tiết và Đái Tháo đường Thừa Thiên Huế
Yếu tố di truyền trội được gợi ý sau khi nghiên cứu ở các cặp song sinh giống nhau, nếu một người mắc đái tháo đường thì 100% người còn lại cũng mắc đái tháo đường.
Định nghĩa
Theo tổ chức y tế thế giới 1999: “đái tháo đường là một tình trạng rối loạn chuyển hóa đa nguyên nhân đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose máu mạn tính với các rối loạn chuyển hóa carbohydrate, mỡ, protein do hậu quả của khiếm khuyết tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin hoặc cả hai”.
Theo tổ chức y tế thế giới 2002: “đái tháo đường là một bệnh mạn tính gây ra do thiếu sản xuất insulin của tụy hoặc tác dụng insulin không hiệu quả do nguyên nhân mắc phải và/hoặc do di truyền với hậu quả tăng glucose máu. Tăng glucose máu gây tổn thương nhiều hệ thống trong cơ thể, đặc biệt mạch máu và thần kinh”.
Theo Hội đái tháo đường Hoa Kỳ 2004: “đái tháo đường là một nhóm các bệnh lý chuyển hóa đặc trưng bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết tiết insuline, khiếm khuyết hoạt động insuline, hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính trong đái tháo đường sẽ gây tổn thương, rối loạn chức năng hay suy nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu“.
Dịch tễ học
30 – 50% bệnh nhân mắc đái tháo đường type 2 không được chẩn đoán.
Tần suất bệnh đái tháo đường trên thế giới: trên thế giới, đái tháo đường chiếm khoảng 60 – 70% các bệnh nội tiết. Trong năm 1995 các quốc gia có số người mắc đái tháo đường nhiều nhất và số người dự đoán mắc đái tháo đường vào năm 2025 là Ấn Độ (19 lên 57 triệu), Trung Quốc (16 lên 38 triệu), Hoa Kỳ (14 lên 22 triệu); trong đó Ấn Độ là nước có tỉ lệ tăng nhanh nhất.
1985: 30 triệu người mắc đái tháo đường; 2000: 171 triệu; 2030: dự báo 366 triệu; trong đó đa số bệnh nhân = 65 tuổi ở các nước phát triển và từ 45-64 tuổi ở các nước đang phát triển.
3,2 triệu người đái tháo đường tử vong do biến chứng đái tháo đường hàng năm, tương đương 6 trường hợp/phút.
Tần suất bệnh đái tháo đường trong nước:
2002: Thành phố: 4,4%, đồng bằng: 2,7%, trung du: 2,2%, miền núi: 2,1%.
Hà Nội: 1991: 1,2%, 1999 – 2001: 2,42%, thành phố Huế 1992: 0,96%, thành phố Hồ chí Minh: 1993: 2,52 (0,4%.
Theo tổ chức y tế thế giới, năm 2000 Việt nam có 791.653 người mắc đái tháo đường và tăng lên 2.342.879 người vào năm 2030.
Bệnh nguyên và bệnh sinh
Đái tháo đường type 1
Có các yếu tố: di truyền, môi truờng, miễn dịch.
Hai giai đoạn phát triển đái tháo đường type 1:
Giai đoạn 1: Tạo đáp ứng tự miễn hằng định với tế bào đảo tụy, biểu hiện bởi sự xuất hiện các tự kháng thể GAD65, IAA, ICA, IA-2 (đơn độc hay phối hợp)
Giai đoạn 2: Tiến triển từ đáp ứng tự miễn với tế bào đảo tụy sang đái tháo đường type 1.
Di truyền:
Đái tháo đường type 1 phối hợp cao với sự gia tăng thường xuyên của kháng nguyên HLA, KN HLA ưu thế phối hợp với đái tháo đường type 1 thay đổi tùy theo chủng tộc, HLA B8, B14,15, B18, Cw3, DR3 và DR4 gặp ở bệnh nhân đái tháo đường chủng tộc da trắng, trong khi đó HLA DR3, DR4 có liên quan với đái tháo đường thể 1 châu Á, châu Phi và châu Mỹ Latinh. HLA DR3 hoặc DR4 gặp ở 95% đái tháo đường type 1 so với 45-50% nhóm chứng chủng tộc da trắng.
Nghiên cứu những cặp sinh đôi đồng hợp tử gợi ý rằng ảnh hưởng di truyền ở đái tháo đường type 1 ít gặp hơn là ở type 2. Chỉ có 30% những cặp sinh đôi giống hệt nhau bị đái tháo đường type 1 sẽ phát triển thành bệnh. Điều này cũng gợi ý rằng yếu tố môi trường liên quan đến bệnh sinh đái tháo đường. Ngược lại, cặp sinh đôi giống nhau của đái tháo đường type 2 dễ xảy ra trong vòng năm đầu tiên bị bệnh nhiều hơn là anh chị em ruột.
Yếu tố môi trường:
Đái tháo đường type 1 là hậu quả của sự nhiễm trùng, nhiễm độc làm tổn thương tụy, hệ thống miễn dịch tấn công và phá hủy tế bào bêta tụy. Yếu tố môi trường kết hợp với tổn thương chức năng tế bào đảo tụy bao gồm virus (quai bị, rubella, virus coxsackie B4), tác nhân độc hóa học (nitrophényl-urea độc cho chuột), và các chất độc hủy hoại tế bào khác như hydrogen cyanide từ bột sắn hư hỏng hay từ củ sắn.
Yếu tố miễn dịch:
Miễn dịch thể dịch:
Kháng thể lưu hành chống lại những tế bào đảo tụy được tìm thấy ở phần lớn bệnh nhân đái tháo đường type 1 ngay lúc được chẩn đoán (60 – 90%) rồi giảm. Cũng có nghiên cứu cho rằng tự kháng thể kháng tế bào tiểu đảo (ICA: islet cell autoantibody) được phát hiện trong 5 tuần đầu sau khi khởi bệnh ở 85-90% đái tháo đường thể 1. Ngoài ra > 60% kháng thể kháng insuline được tìm thấy trước khi điều trị insuline (autoantibody to insuline: IAA). Ngoài ra còn có KT kháng Tyrosine phosphatase IA-2 và IA2.
Ngoài ra, phần lớn kháng thể kháng tế bào đảo trực tiếp chống lại Glutamic Acid Decarboxylase (GAD hay GADA), một loại men định vị trong tế bào bêta của tụy. Có sự giống hệt giữa thành phần protein của virus coxsackie chứa chuỗi 24 amino acid tương đồng với GAD65.
Miễn dịch tế bào:
Cũng đóng vai trò trong bệnh sinh đái tháo đường type 1: người ta đã nghiên cứu trên chuột BB và nhờ vào kháng thể đơn dòng cho thấy rối loạn tế bào lympho liên quan đến đái tháo đường type 1 (giảm lympho T ức chế, và tăng tỉ lympho T giúp đỡ/lympho T ức chế). Những nghiên cứu rất gần đây gợi ý rằng bệnh lý miễn dịch của đảo tụy bắt đầu nhiều năm trước khi chẩn đoán lâm sàng; tiến trình miễn dịch xảy ra chậm và tiếp tục.
Các yếu tố khác ngoài liệu pháp miễn dịch có thể ảnh hưởng đến diễn tiến tự nhiên của suy tế bào β trong đái tháo đường type 1.
Đái tháo đường type 2
Yếu tố di truyền:
Yếu tố di truyền trội được gợi ý sau khi nghiên cứu ở các cặp song sinh giống nhau, nếu một người mắc đái tháo đường thì 100% người còn lại cũng mắc đái tháo đường.
Yếu tố môi trường:
Tuổi, béo phì, tĩnh tại là yếu tố nguy cơ dễ đưa đến bệnh đái tháo đường. Ở đái tháo đường type 2 béo phì nhất là béo bụng, tĩnh tại thường có sự thiếu liên kết insuline với thụ thể và sau thụ thể trong nội bào, kết quả là mất đáp ứng với insuline.
Ngoài ra đái tháo đường type 2 thường xảy ra ở quần thể có nguy cơ cao khác nhau, bao gồm đề kháng insuline, gia tăng bất thường mô mỡ, tăng VLDL, như tăng insuline khi đói và sau ăn, tăng HA (trong hội chứng chuyển hóa).
Sự đề kháng insuline trong đái tháo đường type 2 là hậu quả của nhiều cơ chế bệnh sinh khác nhau. Phần lớn cơ chế này có lẽ do hậu quả của rối loạn chuyển hoá như tăng glucose máu, tăng acide béo không – ester hoá. Mặt khác những nghiên cứu gần đây trên quần thể tiền đái tháo đường, thấy rằng sự đề kháng insuline ở mô cơ xảy ra rất sớm trong quá trình phát triển của bệnh. Insuline recepxor kinase, phosphatase liên quan tới hoạt động insuline, chất chuyển vận glucose và tổng hợp glycogene.
Rối loạn chức năng tế bào β trong đái tháo đường type 2: có 5 rối loạn:
Rối loạn tiết Insulin:
Giảm đáp ứng của insulin đối với glucose: mất pha sớm.
Rối loạn tiết insulin theo nhịp: rối loạn pha dao động chậm. Sự tiết insulin sinh lý gồm 2 loại dao động: dao động nhanh (mỗi 8 – 15’, không liên quan glucose), dao động chậm (mỗi 80-120’, liên quan chặt chẽ với nồng độ glucose).
Bất thường chuyển hóa prinsulin: trong đái tháo đường type 2 tỉ proinsulin và các sản phẩm chuyển hóa trung gian / insulin: tăng.
Giảm khối lượng tế bào β.
Lắng đọng amyloid (amylin) tại đảo tụy. Gặp trong 90% trường hợp đái tháo đường type 2. Xảy ra sớm gây mất dần khối lượng tế bào đảo tụy, nhất là tế bào β.
Vai trò của cơ chất thụ thể insulin 2 (IRS 2: Insulin Recepxor Substrate 2), NF-kB, rối loạn chức năng ti thể, stress oxy hóa.
Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường
Để chẩn đoán đái tháo đường, hiện nay người ta dùng tiêu chuẩn chẩn đoán mới của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1998 và đã được xác định lại 2002. Chẩn đoán xác định đái tháo đường nếu có một trong ba tiêu chuẩn dưới đây và phải có ít nhất hai lần xét nghiệm ở hai thời điểm khác nhau:
Glucose huyết tương bất kỳ trong ngày ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l), kèm ba triệu chứng lâm sàng gồm tiểu nhiều, uống nhiều, sụt cân không giải thích được.
Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (≥ 7mmol/l) (đói có nghĩa là trong vòng 8 giờ không được cung cấp đường).
Glucose huyết tương hai giờ sau uống 75g glucose ≥ 200 mg/dl (11,1mmol/l) khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống (OGTT). Giai đoạn trung gian:
Rối loạn glucose máu đói (IFG: Impaired Fasitng Glucose): khi glucose máu đói Go (FPG) ≥110 mg/dl (6,1 mmol/l) nhưng < 126 mg/dl (7,0 mmol/l).
Rối loạn dung nạp glucose (IGT: Impaired Glucose Tolerance): khi glucose máu 2 giờ sau OGTT (G2) ≥ 140 mg/dl (7,8 mmol/l), nhưng < 200 mg/dl (11,1 mmol/l).
Go < 110 mg/dl (6,1 mmol/l): glucose đói bình thường.
Go ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l): chẩn đoán tạm thời là theo dõi đái tháo đường (chẩn đoán chắc chắn là phải đủ điều kiện nêu trên).
Đánh giá kết quả khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống:
G2 < 140 mg/dl (7,8 mmol/l): dung nạp glucose bình thường.
G2 ≥ 140 mg/dl và < 200 mg/dl (11,1 mmol/l): rối loạn dung nạp glucose (IGT).
G2 ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l): chẩn đoán tạm thời là đái tháo đường.
Lưu ý: Tổ chức y tế thế giới còn sử dụng glucose mao mạch để chẩn đoán đái tháo đường (cần lưu ý đến tính chính xác của máy đo dường huyết mao mạch); trong khi Hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) chỉ sử dụng glucose huyết tương tĩnh mạch trong chẩn đoán đái tháo đường.
Phân loại đái tháo đường
Sau đây là bảng phân loại của Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2004
Bệnh đái tháo đường gồm 2 thể loại chính là đái tháo đường type 1 và type 2.
Đái tháo đường type 1 (tự miễn và vô căn)
Đái tháo đường type 1 đặc trưng bởi sự hủy hoại tế bào bêta của đảo Langherhans tụy (tự miễn hoặc vô căn) và thiếu hụt gần như tuyệt đối insuline, vì thế dễ bị nhiễm toan ceton nếu không được điều trị.
Tuổi khởi bệnh thường gặp nhất ở lứa tuổi nhi đồng và thiếu niên, tuy vậy cũng có thể gặp ở lứa tuổi 90.
Thường có yếu tố tố bẩm di truyền và có liên quan đến một số yếu tố môi trường (nhiễm virus trong thời kỳ bào thai, độc tố…).
Thường có phối hợp với một số bệnh tự miễn khác như bệnh Basedow, viêm tuyến giáp Hashimoto, bệnh Addison.
Đặc trưng bởi sự hiện diện kháng thể kháng GAD 65, kháng thể kháng tế bào đảo tụy (ICA) hay kháng thể kháng insulin IAA, kháng thể kháng tyrosine phosphatase IA-2, IA-2((85-90% trường hợp). Ở một số người (đặc biệt người châu Á và châu Phi) người ta không tìm được bằng chứng của hiện tượng tự miễn và được phân loại là “type 1 vô căn”. Tốc độ phá hủy tế bào bêta rất thay đổi, có thể chậm ở người trưởng thành gây nên đái tháo đường thể LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults).
Đái tháo đường thể LADA (theo Diabetes 12.2005): > 10% ở người > 35 tuổi, 25% ở người <35 tuổi.
Tên khác của đái tháo đường LADA: đái tháo đường type 1 tiềm tàng, đái tháo đường phụ thuộc insulin tiến triển chậm, đái tháo đường phụ thuộc insulin khởi phát chậm, đái tháo đường type 1 tiến triển chậm, đái tháo đường type 1,5, đái tháo đường tự miễn tiềm tàng ở người trẻ (LADY-like), đái tháo đường tự miễn không cần insulin lúc chẩn đoán, đái tháo đường LADA type 1 và type 2, đái tháo đường type 2 béo phì có tự kháng thể, đái tháo đường tự miễn ở người trưởng thành với suy chậm tế bào ((ADASP: Autoimmune Diabetes with Slowly Progressive β-cell failure).
Tiêu chuẩn chẩn đoán LADA:
≥ 30 tuổi.
Có sự hiện diện của ít nhất 1 trong 4 tự kháng thể: ICA, GAD65, IA-2, IAA.
Không cần điều trị bằng Insulin trong vòng 6 tháng sau khi được chẩn đoán.
Ngay lúc chẩn đoán đái tháo đường LADA đã có rối loạn chức năng TB β vì thế có quan điểm sử dụng insulin ngay từ lúc mới được chẩn đoán. Hầu hết bệnh nhân LADA đều cần Insulin trong vòng 6 năm kể từ lúc được chẩn đoán, một số trường hợp cần insulin sau 12 năm. Sự hiện diện của các tự kháng thể càng nhiều thì tốc độ rối loạn tế bào (xảy ra càng nhanh: ≥ 2 tự kháng thể → rối loạn tế bào β trong vòng 5 năm; LADA chỉ có ICA + hay GADA + → rối loạn tế bào β xảy ra muộn hơn (12 năm), LADA không có sự hiện diện của tự kháng thể hay chỉ có IA-2 + → chức năng tế bào β không bị ảnh hưởng và vẫn được bảo tồn 12 năm sau khi được chẩn đoán.
Đái tháo đường type 2
Thường gặp nhất. Đặc trưng bởi rối loạn hoạt động hay tiết insulin: thay đổi từ đề kháng insulin chiếm ưu thế với thiếu insulin tương đối đến khiếm khuyết tiết insulin chiếm ưu thế kèm đề kháng insulin hay không.
Thường không được chẩn đoán trong nhiều năm vì mức độ tăng glucose máu không trầm trọng, nhiều trường hợp được chỉ phát hiện tình cờ. Thường xảy ra ở người lớn tuổi > 40 tuổi, nhưng đôi khi cũng xảy ra ở trẻ nhỏ, có tính gia đình.
Đa số trường hợp có kèm béo phì và bản thân béo phì lại làm trầm trọng thêm tình trạng đề kháng insulin. Nhiều bệnh nhân không được xem là béo phì dựa trên những tiêu chuẩn kinh điển nhưng lại có sự tích tụ mỡ nhiều ở vùng bụng.
Hiếm khi nhiễm toan ceton ngoại trừ khi có stress hoặc nhiễm trùng.
Nồng độ insulin máu bình thường hoặc cao trong trường hợp đề kháng insulin chiếm ưu thế; hoặc nồng độ insulin giảm trong trường hợp có khiếm khuyết khả năng tiết insulin.
Có yếu tố gia đình rõ (có lẽ do di truyền). Các yếu tố nguy cơ của đái tháo đường type 2 bao gồm: tuổi lớn, béo phì, ít hoạt động thể lực, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, tiền sử gia đình đái tháo đường, tiền sử bị đái tháo đường thai nghén và thuộc một số nhóm chủng tộc có nguy cơ cao mắc đái tháo đường.
Các týp đặc biệt khác
Giảm chức năng tế bào bêta do khiếm khuyết gene: MODY1 đến MODY 6. đái tháo đường thể MODY (Maturity-onset diabetes of the young): do khiếm khuyết 1 gene làm giảm chức năng tế bào bêta gây giảm tiết insulin. Thường xảy ra sớm (trước 25 tuổi), đặc trưng bởi rối loạn tiết insulin, trong khi hoạt động insulin không bị ảnh hưởng hoặc ảnh hưởng không đáng kể. với tăng glucose máu mức độ nhẹ. Loại thường gặp nhất là MODY 3 do đột biến ở nhiễm sắc thể 12 ở yếu tố nhân tế bào gan (HNF1 alpha).
Giảm hoạt tính insulin do khiếm khuyết gene: đề kháng insulin týp A, đái tháo đường thể teo mỡ, hội chứng Rabson Mendenhall…
Bệnh lý tụy ngoại tiết: bệnh tụy xơ sỏi, viêm tụy, chấn thương/cắt bỏ tụy, ung thư, xơ kén tụy, bệnh nhiễm sắc tố sắt…
Bệnh nội tiết: hội chứng Cushing, to đầu chi, pheochromocytoma, u tiết glucagon, cường giáp, u tiết somatostatin, u tiết aldosterone…
Đái tháo đường do thuốc, hóa chất: Vacor, pentamidin, acid nicotinic, corticoid, hormon tuyến giáp, thuốc đồng vận giao cảm bêta, thuốc đồng vận giao cảm alpha, lợi tiểu thiazide, Dilantin, interferon alpha…
Nhiễm khuẩn: Rubella bẩm sinh, Cytomegalovirus…
Các thể không thường gặp của đái tháo đường qua trung gian miễn dịch: tự kháng thể kháng thụ thể insulin, hội chứng người cứng…
Một số hội chứng di truyền đôi khi kết hợp với đái tháo đường: Hội chứng Down, thất điều vận động Friedrich, hội chứng Klinefelter, hội chứng Turner, múa vờn Huntington, hội chứng Lawrence-Moon-Biedel, loạn dưỡng trương lực cơ, porphyria, hội chứng Prader-Willi, hội chứng Turner, hội chứng Wolfram…
Đái tháo đường thai nghén
Đái tháo đường thai nghén là tình trạng rối loạn dung nạp glucose máu với các mức độ khác nhau, khởi phát hay được phát hiện đầu tiên khi có thai; dù dùng insulin hay chỉ tiết thực để điều trị và ngay cả khi đái tháo đường vẫn còn tồn tại sau khi sinh. Định nghĩa này không loại trừ tình trạng rối loạn chuyển hóa glucose đã xảy ra trước hay xảy ra cùng lúc khi có thai mà không được nhận biết trước đó.
Cận lâm sàng
Glucose huyết tương tĩnh mạch
Lúc đói, hoặc bất kỳ hoặc 2 giờ sau làm nghiệm pháp dung nạp glucose máu bằng
đường uống; có giá trị như đã nêu trên phần chẩn đoán.
Insuline máu
Thấp, đôi khi chỉ còn vết ở đái tháo đường typ 1; ngược lại tăng hoặc bình thường hoặc hơi thấp ở đái tháo đường typ 2.
Nồng độ C-pepxide
C-pepxide là thành phần cầu nối hai chuỗi A và B của phân tử proinsuline do tuỵ sản xuất. Proinsulin → Insulin + C pepxide. C pepxide giúp đánh giá nồng dộ insulin nội sinh.
HbA1c
Khi glucose máu tăng thì độ tập trung glucose trong hồng cầu tăng, dẫn đến tỉ HbA1c cũng tăng. HbA1c cho phép đánh giá nồng độ glucose máu trung bình trong 2 tháng trước đó.
Fructosamine
Định lượng tổng thể protein gắn glucose (đặc biệt là albumine). Trị số bình thường là 1 – 2.5 mmol/l, thay đổi tuỳ theo phương pháp định lượng. Trị số Fructosamine phản ánh nồng độ glucose máu trung bình trong hai tuần trước.
Các xét nghiệm miễn dịch – di truyền
Di truyền: có thể phát hiện được các kháng nguyên HLA-DR3 và/hay HLA- DR4, HLA-DQ, HLA-DRB (14,15), HLA-DR/DQ.
Yếu tố miễn dịch thể dịch: Kháng thể kháng tế bào tiểu đảo (ICA): dấu chỉ điểm rất quan trọng trong hoạt động miễn dịch của đái tháo đường type 1. Kháng thể kháng insuline (IAA). Kháng thể kháng Tyrosine phosphatase IA-2 và IA2(.Kkháng thể kháng Glutamic Acid Decarboxylase (GAD65 hay GADA65).
Bilan về biến chứng hay bệnh phối hợp
Cétone niệu: Được chỉ định trong trường hợp đái tháo đường mất bù nặng, nhất là khi nghi ngờ có bị nhiễm toan cetone, thường (+) trong hôn mê nhiễm toan cétone ở type 1 hay type 2 mất bù nặng do mắc một số bệnh phối hợp.
Đo điện tim, chụp phim phổi, soi đáy mắt, chụp động mạch võng mạc, siêu âm doppler hoặc chụp động mạch chi dưới nếu nghi ngờ có xơ vữa gây hẹp, bilan về lipide, xét nghiệm chức năng thận (urê, créatinine máu, albumine niệu vi thể, protêin niệu).
Đo điện cơ đồ EMG, trắc nghiệm thăm dò bệnh thần kinh tự động ở hệ tim mạch, Holter đo HA và mạch 24 giờ.
Chẩn đoán
Chẩn đoán đái tháo đường type 1
Khởi đầu tuổi trẻ < 40 tuổi.
Glucose máu tăng theo tiêu chuẩn chẩn đoán của tổ chức y tế thế giới như đã nói trên.
Dấu lâm sàng rầm rộ: Tiểu nhiều (tăng sinh niệu thẩm thấu), uống nhiều, ăn nhiều, gầy nhiều, và suy kiệt (asthénie).
Tình trạng giảm insuline tuyệt đối dễ đưa đến nhiễm cétone và nhiễm toan- cétone nếu không điều trị (C-pepxide < 0,2ng/ml). Trước khi giảm insuline tuyệt đối, độ nặng nhẹ lâm sàng phụ thuộc vào độ tiết insuline “cặn” được xác định bằng cách đo insuline máu hoặc C-pepxide.
Kháng thể kháng đảo (+), và kháng thể kháng thể kháng GAD (+).
Điều trị phụ thuộc insuline.
Biến chứng vi mạch là thường gặp.
Liên quan đến yếu tố HLA
Chẩn đoán đái tháo đường type 2
Lâm sàng, bệnh nhân đái tháo đường type 2 có triệu chứng lâm sàng rõ xảy ra sau tuổi 40, đôi khi có thể xảy ra sớm hơn. Dấu lâm sàng thường không rầm rộ như type 1, nhưng cũng có thể là tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều (thường có yếu tố làm dễ như stress, nhiễm trùng…), rối loạn thị giác đặc biệt là dấu do tăng glucose máu như rối loạn chiết quang, hoặc là đã có biến chứng về mạch máu và thần kinh. Trong những trường hợp này tăng glucose máu thường phối hợp với glucose niệu và chẩn đoán dễ dàng không cần thiết làm trắc nghiệm chẩn đoán quá phức tạp. Đôi khi hoàn toàn không có triệu chứng, và chẩn đoán phải cần đến các xét nghiêm cận lâm sàng một cách có hệ thống (30-50% đái tháo đường type 2 không được phát hiện).
Biến chứng
Biến chứng cấp
Biến chứng cấp đặc hiệu ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 là tăng thẩm thấu do tăng glucose máu, hạ glucose máu, nhiễm toan lactique; đái tháo đường type 1 là nhiễm toan cetone.
Tăng thẩm thấu do tăng glucose máu (HHS: Hyperglycemic Hyperosmolar State).
Thường xảy ra ở người già. Giảm chức năng thận và rối loạn khát thường gặp ở người già, càng làm tăng cường độ và tính trầm trọng biến chứng này. Hôn mê với độ thẩm thấu HT > 340 mOsm/Kg nước, không có nhiễm toan ceton. Lâm sàng tiến triển nhanh, mất nước, sốt và rối loạn ý thức (sửng sờ, hôn mê, co giật động kinh). Mất nước nội và ngoại bào, chủ yếu nội bào. Thở nhanh, nông, nhưng không có mùi cetone.
Cận lâm sàng:
Glucose máu tăng > 8g/l (44 mmol/l), có thể đạt đến 20g/l, nhưng luôn luôn > 7g/l, Natri máu tăng rất cao (>150mmol/l)ì; Kali có thể bình thường hoặc giảm do điều chỉnh glucose bằng insuline, cetone niệu (-). Thường có suy thận chức năng, urê luôn trên 1,5 g/l.
pH máu bình thường, dự trữ kiềm không thay đổi.
Có nhiều cách tính tăng độ thẩm thấu: (Na × 2) + G mmol/L > 320 mOsm/Kg nước.
Hạ glucose máu:
Là triệu chứng đáng ngại, nhất là ở bệnh nhân già đái tháo đường type 2 điều trị bằng sulfonylureas. Nếu bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng thần kinh tự động làm mất đáp ứng tiết catécholamine, làm che dấu triệu chứng hạ glucose máu nên bệnh nhân cũng như thầy thuốc không cảnh giác được. Hạ glucose máu ở bệnh nhân đái tháo đường già là nguồn gốc của tai biến mạch máu não hoặc mạch vành, càng tăng tử suất đái tháo đường, ngay cả dấu hạ glucose máu mức độ vừa nhưng nếu lập lại nhiều lần cũng rất nguy hại và không hồi phục.
Nhiễm toan acid lactic:
Xảy ra ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 lớn tuổi, thường có tổn thương suy tế bào gan, hoặc suy thận, và thường do điều trị bằng Biguanide. Hiếm gặp
Nhiễm toan cetone đái tháo đường (DKA: Diabetic Ketoacidosis):
Gặp ở bệnh nhân đái tháo đường type 1, type 2 hiếm. Tiền triệu có thể rất kín đáo: mệt mỏi, chán ăn, nôn mửa. Đau vùng thượng vị, đặc hiệu theo thắt lưng. Tiểu nhiều và khát nước nhiều, nước tiểu có cetone > ++ là triệu chứng báo động, ngay cả khi không có triệu chứng lâm sàng. Có vài trường hợp nhiễm toan cetone nặng xảy ra trong vài giờ, hoặc vài ngày, và tốc độ xuất hiện là yếu tố chính giúp tiên lượng.
Dấu lâm sàng rõ với khó thở do nhiễm toan: thở nhanh 25 l/ph, khó thở 4 thì của Kussmaul. Rối loạn ý thức, thông thường không có dấu thần kinh khu trú và Babinski (-). Có dấu mất nước nội và ngoại bào. Rối loạn tiêu hoá (nôn mửa, đau bụng nhiều, đi chảy càng làm mất điện giải). Hơi thở có mùi acetone, hạ nhiệt thường gặp. Dãn đồng tử.
Cận lâm sàng: Glucose niệu (++++) và cetone niệu (+++).
ECG: phải thực hiện một cách hệ thống ngay khi bệnh nhân mới vào viện, đánh giá biên độ sóng T và xem có bất thường về dẫn truyền tim tương ứng với kali máu
Glucose máu: 3 – 5g/l.- Thể ceton trong huyết thanh rất cao
HCO3 giảm < 10 mEq/l, pH gần 7,0 hoặc thấp hơn (BT: 7,30).
Rối loạn kali máu: giờ đầu bình thường hoặc tăng, nhưng giảm nhanh trong 3 giờ sau. Vì thế theo dõi điện tim đều đặn là cần thiết.
Biến chứng mạn tính
Biến chứng vi mạch:
Bệnh lý võng mạc đái tháo đường:
Nguyên nhân chính gây mù. Gồm 2 giai đoạn: bệnh lý võng mạc đái tháo đường không tăng sinh (NPDR: nonproliferative diabetic retinopathy) và bệnh lý võng mạc đái tháo đường tăng sinh (PDR: proliferative diabetic retinopathy).
Ngoài biến chứng vi mạch võng mạc, tại mắt còn có các biến chứng sau: rối loạn chiết quang nên nhìn khi tỏ khi mờ, rối loạn màu sắc (xanh, vàng), đục thuỷ tinh thể, viêm thần kinh thị, liệt cơ vận nhãn, glaucome (do tăng sinh mạch máu tại mống mắt làm ngăn cản lưu thông dịch kính từ tiền phòng ra hậu phòng)
Bệnh lý vi mạch thận (bệnh lý thận đái tháo đường):
Thường xảy ra đồng thời với bệnh lý võng mạc, là nguyên nhân hàng đầu suy thận mạn tiến triển. Triệu chứng ưu thế ở giai đoạn sớm là proteine niệu xuất hiện sau 10-15 năm khởi bệnh đái tháo đường, mà biểu hiệu giai đoạn đầu là albumine niệu vi thể.
Ở giai đoạn có albumine – niệu vi thể, sinh thiết thận sẽ thấy dày màng đáy mao mạch với các lắng đọng lan toả trong lớp gian mạch cầu thận. Khi các lắng đọng này có dạng nốt, được gọi là xơ hoá kính – cầu thận dạng nốt Kimmelstiel và Wilson; dạng tổn thương này ít gặp. Sau một thời gian dài, albumine niệu tăng dần và xuất hiện proteine niệu rõ, nếu vượt quá 5g/24 giờ. Có thể có giảm protide máu, phù đặc hiệu của một hội chứng thận hư, và thường phối hợp hằng định với tăng HA trầm trọng, với bệnh lý võng mạc và thần kinh đái tháo đường.
Biến chứng thần kinh đái tháo đường:
Định nghĩa bệnh lý thần kinh đái tháo đường theo ADA 2005: “Sự hiện diện của các triệu chứng và/hoặc dấu hiệu của rối loạn chức năng thần kinh ngoại biên ở người đái tháo đường sau khi đã loại trừ các nguyên nhân khác” (Chẩn đoán bệnh lý thần kinh đái tháo đường là một chẩn đoán lại trừ. Thường phối hợp với bệnh lý võng mạc, bệnh lý thận tạo thành “tam bệnh” (triopathie) đặc hiệu của đái tháo đường.
Bệnh lý thần kinh cảm giác cấp tính: hiếm, xảy ra sau 1 thời gian kiểm soát chuyển hóa kém (như nhiễm toan ceton) hay do thay đổi đột ngột kiểm soát glucose (“viêm thần kinh do insulin”). Triệu chứng cảm giác xảy ra cấp tính và nổi bật, tăng lên về đêm, không có dấu hiệu thần kinh khi khám lâm sàng.
Bệnh lý đa dây thần kinh vận động – cảm giác mạn tính: còn gọi là bệnh lý thần kinh xa gốc đối xứng. Thường gặp nhất, > 50% trường hợp. Đóng vai trò chủ yếu trong bệnh sinh loét bàn chân đái tháo đường.
Biểu hiệu lâm sàng chủ yếu cảm giác bỏng, cảm giác châm chích, cảm giác điện giật, dị cảm, tăng cảm giác đau và cảm giác đau sâu. Triệu chứng nặng về đêm. Xảy ra chủ yếu ở bàn chân và chi dưới. 50% không có triệu chứng và chỉ được chẩn đoán khi thăm khám; có khi có biểu hiện loét bàn chân không đau.
Khám thấy mất cảm giác rung (dùng âm thoa 128 Hz), cảm giác áp lực (dùng dụng cụ sợi đơn 10g – 10g monofilament), cảm giác đau và cảm giác nhiệt, mất phản xạ gân gót.. Thường kèm các dấu hiệu rối loạn thần kinh tự động ở ngoại biên: bàn chân lạnh hay nóng, đôi lúc tĩnh mạch mu chân dãn, da khô, nốt chai ở vùng tì đè.
Bệnh lý một dây thần kinh: ít gặp, khởi phát đột ngột. Tổn thương thần kinh giữa (5,8%), thần kinh trụ (2,1%), thần kinh quay (0,6%), thần kinh mác chung. Tổn thương thần kinh sọ (III, V, VI, VII) rất hiếm gặp (0,05%). Khoảng 1/3 bệnh nhân có biều hiện chèn ép thần kinh (thần kinh trụ, thần kinh giữa, thần kinh mác và thần kinh giữa ở bàn tay). Bệnh lý teo cơ do đái tháo đường thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 lớn tuổi với triệu chứng đau nhiều, yếu và teo cơ gần gốc ở một hay hai bên.
Bệnh lý thần kinh tự động:
Biến chứng mạch máu lớn:
Biểu hiện xơ vữa nhiều mạch máu lớn: thiếu máu cơ tim im lặng, nhồi máu cơ tim (50% tử vong), viêm tắc động mạch chi dưới gây hoại tử khô, viêm xương; tắc mạch bàn chân; cẳng chân, phải cắt cụt chi. Tai biến mạch máu não. Tắc mạch thận: có thể phát hiện được tiếng thổi ở động mạch thận; hậu quả tăng huyết áp, suy thận.
Biến chứng nhiễm trùng
Dễ bị nhiễm trùng: lao, nhiễm siêu vi và vi trùng, nhất là nhiễm trùng đường tiểu dai dẳng và tái phát nhiều lần nhất là đường tiểu thấp, làm dễ cho viêm thận bể thận ngược dòng và suy thận. Nhiễm trùng da và niêm mạc: nhọt tụ cầu vàng, viêm âm hộ, viêm bao qui đầu.., đôi khi chính bối cảnh nhiễm trùng này làm khởi phát đái tháo đường có sẵn.
Các biến chứng khác
Tăng huyết áp:
Thường phối hợp với đái tháo đường, đôi khi có trước khi đái tháo đường xuất hiện, hoặc thông thường do bệnh lý cầu thận, xơ vữa; tần suất gặp nhiều ở đái tháo đường type 2 nhất là béo phì vì có sự tương quan giữa béo phì và tăng huyết áp.
Biến chứng da:
Ngoài tổn thương nhọt nhiễm trùng, ở da còn có những biểu hiệu sau: viêm teo dạng mỡ biểu hiệu bằng những nốt mà phần trung tâm teo lại, vùng viền xung quanh tím dần, định vị ở ngón tay hay chi dưới, dị ứng da do insuline, phì đại mô mỡ hoặc teo mô mỡ.
Bàn chân đái tháo đường:
Sinh bệnh học nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường: 3 yếu tố phối hợp.
Bệnh lý mạch máu ngoại biên (vi mạch và mạch máu lớn).
Bệnh lý thần kinh ngoại biên.
Suy giảm miễn dịch: do giảm chức năng tế bào lympho, do tăng glucose máu, do dày màng đáy.
Phân loại nhiễm trùng:
Mức độ nhẹ:
Loét bề mặt.
Chảy mủ hay huyết thanh.
Hoại tử không có hay rất ít.
Không có biểu hiện nhiễm độc toàn thân.
Mức độ vừa:
Loét bề mặt sâu hơn.
Thường có chảy mủ.
Hoại tử mô mức độ trung bình.
Viêm xương tuỷ xương có thể có.
Biểu hiện toàn thân nhẹ: sốt, BC tăng.
Mức độ nặng:
Loét bề mặt hay sâu hơn (vào mô dưới da, xương, khớp).
Chảy mủ.
Hoại tử mô nặng và lan rộng.
Biểu hiện nhiễm độc toàn thân nặng nề: nhiễm toan, nhiễm khuẩn huyết.
Điều trị
Điều trị đái tháo đường týp 1
Mục tiêu điều trị:
Làm biến mất triệu chứng, tránh biến chứng lâu dài, bằng cách kiểm soát glucose máu tốt, với tỉ HbA1c < 7%, kết hợp điều chỉnh rối loạn lipide, protide tốt, trọng lượng ổn định bình thường, và tránh nhiễm cetone. Tránh phát triển biến chứng thoái hóa (hạn chế biến chứng cấp và mạn tính).
Tránh tai biến do điều trị (teo mô mỡ, hạ glucose máu) và giáo dục bệnh nhân biết bệnh của họ.
Điều trị tổng quát và chiến lược điều trị:
Giáo dục bệnh nhân về bệnh đái tháo đường: Giáo dục cho bệnh nhân biết cách dùng thuốc, tiết thực và các tai biến của thuốc nhất là dấu hạ glucose máu để kịp thời sử trí như dùng đường nhanh hoặc báo cho bác sỹ. Chuyên khoa biết hoặc nhập viện ngay.
Ăn uống và vận động:
Chế độ ăn: Nệnh nhân đái tháo đường týp 1 thường là gầy, nên phải tăng nhu cầu calo hàng ngày.
Vận động và tập thểø dục vừa phải, đương nhiên phối hợp insulin. Theo dõi kỹ glucose máu và cẩn thận liều insulin vì dễ nguy cơ hạ glucose máu.
Điều trị bằng insulin:
Các loại insulin được sử dụng:
Insulin thường: Tác dụng nhanh; nếu tiêm dưới da có tác dụng sau 15 – 30 phút, tác dụng tối đa sau 1 giờ, kéo dài 4 – 6 giờ., nên được tiêm trước ăn 20 – 30 phút..
Tiêm bằng nhiều đường (tĩnh mạch, tiêm bắp, dưới da, trong phúc mạc), mỗi cách tiêm có thời gian tác dụng khác nhau, dùng ống tiêm, bút tiêm
Insulin trung gian (NPH) (tác dụng kéo dài > 8 giờ và < 24 giờ). Tác dụng sau 1 – 2 giờ, tối đa 4 – 5 giờ.
Insulin NPH hổn hợp: được trộn giữa insulin nhanh và insulin trung gian loại NPH. Tên thị trường là Mixtard 30 HM, Scillin 30 (Insulin người sinh tổng hợp)…. Thuốc bắt đầu tác dụng sau 30 phút chích, tác dụng tối đa 2 – 8 giờ, kéo dài 24 giờ.
Mixtard 30 HM Penfill cũng tương tự như vậy.
Insulin tác dụng trung gian có kẽm: Thời gian tác dụng trong vòng 6 – 36 giờ. Điểm bất lợi là gây đau chổ tiêm, nên phải tiêm ở đùi và mông
Insulin tác dụng chậm: Không dùng trong bút tiêm, bắt đầu tác dụng 2 giờ 30 sau chích, tối đa 7 – 15 giờ, kéo dài 24 giờ, ví dụ như Monotard HM
Insulin tác dụng rất chậm (ultra lente): Tác dụng kéo dài 36 giờ.
Tế bào bêta tiết insuline: mỗi tế bào có10.000 hạt hay nhiều hơn, mỗi hạt chứa 200.000 phân tử insulin, và insuline chỉ được phóng thích vào máu khi glucose máu cao sau ăn
Cách tiêm và đường tiêm: thông thường bằng đường dưới da, trường hợp biến chứng cấp như hôn mê toan ceton hoặc tăng thẩm thấu thì truyền tĩnh mạch, tiêm tĩnh mạch.
Chú ý: Chỉ có insuline nhanh là có thể tiêm bằng đường tĩnh mạch, còn các loai trung gian, châm, kẽm thì không dùng đường tĩnh mạch.
Cách bảo quản insulin: Insulin ổn định ở nhiệt độ từ 70C – 270C, tuy nhiên tốt nhất nên bảo quản 4 – 80C, không nên tiêm ngay sau khi lấy từ tủ lạnh ra.
Tác dụng phụ insulin:
Hạ glucose máu.
Phản ứng miễn dịch do điều trị insulin: Dị ứng insulin: dưới dạng mề đay. Hiện nay hiếm gặp vì đã có loại insulin bán sinh học hay insulin người.
Đề kháng insulin.
Loạn dưỡng mô mỡ tại chỗ tiêm: Có 2 biểu hiện: teo mô mỡ dưới da; phì đại mô mỡ dưới da vẫn còn là vấn đề khó tránh.
Tăng glucose máu mâu thuẩn: Hiệu ứng Somogyi: quá liều insulin làm hạ glucose, gây kích thích các hormon làm tăng glucose máu (catecholamin, cortisol, glucagon), càng làm nặng thêm các biến chứng.
Phù: Do giữ muối giữ nước.
Chỉ định điều trị insulin:
Đái tháo đường týp 1: Điều trị thay thế suốt đời.
Đái tháo đường týp 2: điều trị tăng cường hay vĩnh viễn tuỳ thuộc vào biến chứng hay bệnh phối hợp.
Đái tháo đường thai nghén.
Phác đồ điều trị insulin:
Đối với insulin nhanh: Chỉ định trong trường hợp cấp cứu như hôn mê toan ceton, hôn mê tăng thẩm thấu (truyền tĩnh mạch, bằng seringue chuyền hoặc bơm). Ngoài ra insulin nhanh thường được chỉ định khi glucose máu dao động, khó kiểm soát. Tiêm dưới da trước ăn 30 phút. Tiêm nhiều lần, hoặc tiêm 2 mũi hoặc 3 mũi nhanh trước bữa ăn, hoặc phối hợp thêm với insulin chậm hoặc hỗn hợp vào buổi tối
Đối với insulin NPH: Hoặc chỉ định trong đái tháo đường mà glucose máu ổn định, cần tiêm 2mũi/ngày: 1 buổi sáng và 1 vào buổi chiều. Hoặc phối hợp với insulin nhanh trong kỹ thuật 3 hoặc 4 mũi tiêm: trung gian tiêm vào tối, insulin nhanh thì tiêm sáng, trưa và tối.
Đối với insulin NPH trộn lẫn: Loại này được sử dụng theo 2 cách sau:
Kỹ thuật 2 mũi tiêm/ngày: tiêm 2 mũi trộn lẫn, chọn loại trộn lẫn này với mục đích là loại nhanh làm giảm nhanh glucose máu sau ăn, còn loại chậm tác dụng cả ngày (mũi ban ngày) và suốt trong đêm đến sáng (mũi ban đêm).
Kỹ thuật 3 mũi: insulin nhanh tiêm buổi sáng và buổi trưa, mũi trộn lẫn tiêm vào trước ăn buổi tối, kỹ thuật này hiệu quả hơn 2 mũi.
Đối với insulin chậm. Kỹ thuật tiêm 1 mũi; chỉ định đối với bệnh nhân đái tháo đường có nhu cầu insulin tương đối không nhiều lắm
Thuốc ức chế miễn dịch:
Điều trị ức chế miễn dịch trong đái tháo đường týp 1 ở giai đoạn mới khởi phát là một tiến bộ. Mặc dù có vài trường hợp lui bệnh hoặc giảm nhu cầu insulin, phần lớn bệnh nhân biểu hiện không dung nạp đường. Loại ức chế miễn dịch đặc hiệu nhất là KT đơn dòng, chống đặc hiệu trên sự sản xuất tế bào T. Một vài thuốc không nhằm ức chế miễn dịch như Probucol có xu hướng làm mất gốc tự do, và Nicotinamide ức chế sự tổng hợp Poly (ADP ribose) (một loại men phục hồi sự thương tổn NAD) nhằm làm suy yếu tế bào cung cấp NAD.
Ghép tuỵ.
Điều trị đái tháo đường týp 2
Mục tiêu điều trị:
Kiểm soát glucose máu tốt như đã nói ở trên.
Điều trị các yếu tố nguy cơ phối hợp (thuốc lá, huyết áp, rối loạn lipid máu).
Các phương tiện điều trị:
Giáo dục bệnh nhân.
Tiết thực và vận động thểø lực, giảm cân nặng.
Thuốc hạ glucose máu: Gồm các nhóm thuốc uống chống đái tháo đường sau:
Thuốc tăng tiết insulin.
Sulfamides (Sulfonyl Uréase)
Metiglinide (Repaglinide) và D. phenylalanine (Nateglinide)
Biguanide: Tăng sử dụng glucose ở mô (cơ, tế bào mỡ).
Ức chế α-glucosidase.
Các nhóm thuốc khác: Cũng tạo điều hoà glucose máu tốt qua cơ chế tại ruột, và giảm tăng glucose máu sau ăn. Hoặc nhóm Thiazolidinedione giúp cải thiện đề kháng insulin.
Áp dụng thực tế:
Đối với đái tháo đường týp 2, nhất là đối với người trẻ tuổi hơn, tiết thực và vận động thểø lực là được chọn lựa đầu tiên. Ở bệnh nhân có glucose máu tăng nhẹ < 200 mg/dl và HbA1c < 8.5% nên áp dụng 4-6 vận động và tiết thực, nếu không cải thiện được glucose máu tốt thì mới sử dụng thuốc uống hạ glucose máu
Chế độ ăn:
Khẩu phần thức ăn hàng ngày:
Tiết thực giảm calo ở bệnh nhân béo phì (20 kcalo/kg/ngày).
Duy trì calo ở bệnh nhân có trọng lượng bình thường (30 kcalo/kg/ngày).
Tăng calo ở bệnh nhân gầy (40 kcalo/kg/ngày)
Tôn trọng cân bằng giữa 3 loại thức ăn sau:
Glucide: 50 – 55% (50%) khẩu phần calo hàng ngày (đó là khẩu phần căn bản). Dùng trái cây trong mỗi bữa ăn, nhưng cũng hạn chế. Đường chậm hay đường đa (loại có bột) và những loại có sợi (légume khô) làm chậm tăng đường sau ăn vì hấp thu chậm. Hạn chế dùng đường đơn (hấp thu nhanh). Có thể sử dụng các chất ngọt nhân tạo như đường saccharine, Aspartam.
Lipide: 30-35% (trung bình 35%) khẩu phần calo hàng ngày. Ưu tiên là dầu thực vật.
Protide: 15% khẩu phần calo hàng ngày.
Rượu: Uống bia rượu với lượng vừa ở bệnh nhân đái tháo đường có thể chấp nhận được, với điều kiện phải tính calo/ngày (1g rượu cho 7 Calo) và không nên dùng khi bụng đói, dễ hạ glucose máu.
Vận động, tập thể dục:
Giảm cân; cải thiện được đường máu trong và sau khi vận động thể lực (giảm đề kháng insulin, tăng tính nhạy cảm insulin ngoại biên). Giảm LDL-C, tăng HDL-C. Tác dụng có lợi trên tim mạch. Tăng khả năng tối đa sử dụng oxy, làm chậm lại nhịp tim lúc nghĩ ngơi và lúc gắng sức, giảm vừa phải huyết áp.
Các thuốc uống hạ glucose máu:
Thuốc có tác dụng kích thích tiết insulin:
Nhóm Sulfonyl Uréase: Chuyển hoá ở gan, t1/2 khác nhau, thải theo đường mật hay thận, liên kết proteine máu cao, nguy cơ hạ glucose máu vì kích thích tuỵ tiết insulin.
Tác dụng của Sulfonyl uréase (S.U). S.U. có tác dụng chủ yếu là kích thích tuỵ tiết insulin.
Hoạt động ngoài tuỵ-trên tổng hợp glucose tại gan, vận chuyển glucose, giải phóng glucagon.
S.U giảm đề kháng insulin và giảm glucose máu sau ăn do giảm độc tính glucose, và tăng tiềm lực trực tiếp trên gan, khi glucose máu giảm thì tế bào gan nhạy cảm hơn đối với insulin.
S.U còn có tác dụng làm tăng tính nhạy cảm sau thụ thể.
Các nhóm thuốc S.U:
Thế hệ I:
Hiên nay ít dùng.
Chlorpropamide: Diabénèse 500mg/viên (thời gian 1/2 đời là 36 giờ).
Carbutamide: Glucidoral, viên 500mg, Tác dụng 1/2 đời là 45 giờ. Tác dụng kéo dài 24 – 60 giờ. Liều dùng 1/2 – 1 viên/ng, dùng 1 liều duy nhất.
Thế hệ II:
Gliclazide: Diamicron 80 mg, Prédian, Glucodex, Clazic, viên 80mg. Tác dụng 1/2 đời là 12 giờ. Tác dụng kéo dài 12 – 24 giờ. Liều dùng 1-3 viên/ng. Dùng 2 lần/ng (trước hoặc trong bữa ăn sáng và trong bữa ăn tối). Đối với người lớn tuổi, giảm 1/2 liều.
Diamicron MR 30 mg, Clazic SR 30mg, tác dụng chậm, uống 1 lần buổi sáng, liều 1-2 viên/lần
Glibenclamide: Daonil 5mg, Hémi-Daonil 2,5mg, Daonil faible 1,25mg (5 giờ). Tác dụng 1/2 đời 6 – 16 giờ. Tác dụng kéo dài 12 – 24 giờ. Liều dùng thông thường 1 – 2viên/ng, có thểø tăng 3v/ng. Uống ngay trước bữa ăn chính. 1 – 3 lần/ng
Glipizide: Glibénèse, Minidiab: tác dụng 1/2 đời là 3-7 giờ; tác dụng kéo dài 6 – 12 giờ; 5mg/viên; liều 5 – 20mg/ngày, 2 lần/ng.
Thế hệ III:
Glimepiride (Amaryl*, Amarel*) viên 1mg, 2mg, 3mg. Tác dụng 1/2 đời là 5 – 8 giờ. Tác dụng kéo dài 12-24 giờ, Liều dùng là 1mg/ng, có thể tăng dần theo bậc cấp 1mg, 2mg, 3mg, 4mg, 6mg, thời gian tăng theo khoảng cách 1-2 tuần; thông thường liều 1 – 4 mg/ng. Uống trước bữa ăn điểm tâm hoặc bữa ăn chính, uống một liều duy nhất trong ngày.
Glinide: Có tác dụng kích thích tiết insulin khi glucose máu cao, nên điều hoà được glucose trong bữa ăn, kiểm soát được đường máu sau ăn. Gồm:
Répaglinide (Novonorm*, Prandin*): viên 0,5mg, 1mg, 2mg; liều 4mg/ngày chia hai, uống trước ăn 15 phút. Kéo dài 3 giờ.
D-phenylalanine (Natéglinide). Starlix*, viên 60 – 120mg, liều 60-120mg/lầnx 3 lần/ngày, cho trước ăn; kéo dài 1 giờ 30 phút.
Biguanides:
Metformin (Dimethylbiguanide):
Metformine tác dụng nhanh: Glucophage, Siofor, Fordia, viên 500mg,
Metformine tác dụng chậm: Glucophage retard (Metformine HCL) 850mg; Siofor 850mg; Fordia 850mg
Glucophage cho liều đầu tiên 500mg, 2-3 lần/ng; uống trong lúc ăn hoặc sau khi ăn; sau 10 – 15 ngày có thểø thay Glucophage retard 850mg, 2 lần/ng.
Glucinan, Stagid: liều 2 – 3 viên/ng, uống trong lúc ăn.
Tác dụng: Không kích thích tiết insulin, nên không có tác dụng phụ hạ đường máu. Tuy vậy do nhiều cơ chế tác dụng nó vẫn làm giảm tác dụng đường máu lúc đói, đặc biệt là sau ăn; thuốc có tác dụng ưu thế trên gan, giảm tân sinh đường ở gan, cải thiện đáp ứng sau thụ thể, tăng tiêu thụ glucose ở tế bào đích, điều hoà được rối loạn lipde máu, giảm ngưỡng ngon miệng. Chỉ định ưu tiên cho đái tháo đường týp 2 béo
Thuốc ức chế ức chế hấp thu glucose ở ruột:
Acarbose: Glucobay, Glucor*. Viên 50mg, 100mg. Liều cho tăng dần 50 mg (3 lần/ng, uống ngay khi bắt đầu ăn.
Voglibose (Basen*) Thểú hệ thứ 2. Viên 0.2mg, 0.3mg. Liều 0.2mg, 3 lần/ng, ngay trước ăn
Benfluorex: (Mediator):
Tác dụng: tác dụng giống Metformine, viên 150 mg. Liều: 1 – 3 viên/ngày (tăng dần liều), bắt đầu 1 – 2, 3 viên/ngày.
ThiazolidineDione:
Chỉ định tốt trong đái tháo đường týp 2 không béo có đề kháng insulin.
Tác dụng: Tăng tính nhạy cảm insulin, Giảm glucose, TG, tăng HDL.
Các nhóm thuốc mới:
Glitazones tác dụng lên thụ thể, giảm được tính đề kháng insulin một cách trực tiếp ở mô đích, giảm glucose máu, nhưng dễ tăng cân. Gồm Rosiglitazone (Avandia) và Pyoglitazone bắt đầu dùng tại Pháp năm 2000.
Avandia (Rosiglitazone maleate): liều 4mg/ngày, sau 12 tuần nếu cần kiểm soát đường huyết tốt hơn, có thể tăng 8 mg/ngày. Dùng lúc đói hoặc no. Chỉ định:
Đái tháo đường týp 2 không kiểm soát đường huyết tốt sau tiết thực và tập thể dục.
Phối hợp với SU hoặc metformine khi đái tháo đường 2 được điều trị bằng tiết chế và thuốc SU hoặc metformine mà chưa ổn định glucose máu tốt
Chống chỉ định trong suy tim độ 3 – 4 (NYHA), suy gan hoặc bệnh gan có ALT >2,5 lần BT. Tác dụng phụ: phù do giữ muối, nước, thiếu máu, rụng trứng trở lại trong giai đoạn tiền mãn kinh
Điều trị insulin trong đái tháo đường týp 2:
Điều trị insulin tạm thời (còn gọi là đái tháo đường týp 2 cần insulin hoặc viện đến insulin (insulino-nécessitant, insulinorequérant):
Điều trị insulin ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 khi:
Triệu chứng nặng ra, mặc dù được điều trị tiết thực và thuốc uống hạ glucose máu.
Dấu 4 nhiều: khát, tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều và gầy rõ.
Có cétone niệu (+++).
Tăng glucose máu nhiều và trường diễn (>3g/l), (HbA1c >7% mặc dù điều trị thuốc uống tối đa (gây tăng độc tính đường).
Đau nhiều chi dưới.
Các tình huống cần insulin:
Các bệnh nhiễm trùng.
Can thiệp phẫu thuật.
(Mục đích nhằm tránh sự mất quân bình glucose máu do phối hợp với một số bệnh trầm trọng như nhiễm trùng hoặc can thiệp phẩu thuật).
Hoặc ở những bệnh nhân đái tháo đường týp 2 đang điều trị bằng các loại thuốc làm tăng glucose (như corticoides..).
Hoặc đái tháo đường thai nghén.
Trong phần lớn các trường hợp này, sự sử dụng insulin được thực hiện tại bệnh viện hay tại nhà, glucose máu được theo dõi đều đặn để thích nghi liều insulin. Tùy đáp ứng mà bác sĩ sẽ quyết định ngưng insulin và trở lại điều trị thuốc uống chống đái tháo đường.
Chỉ định insulin trong trường hợp này có thểø đơn độc hoặc cùng phối hợp với thuốc uống chống đái tháo đường.
Nếu insulin < 40UI, Glucophage 2 viên/ngày, buổi sáng và buổi tối, rồi 3v/ng, insulin giảm từ 2 – 4 UI mỗi 2 ngày.
Điều trị insulin lâu dài (sau cùng): Được chỉ định trong những trường hợp sau:
Bệnh thận, gan, tim hoặc biến chứng mắt, không thểø tiếp tục điều trị các loại thuốc uống chống đái tháo đường đươc.
Hoặc vì bệnh đái tháo đường tiến triển nhiều năm, mất cân bằng glucose máu trường diễn. Tụy không sản xuất đủ insulin.
Cách sử dụng insulin trong đái tháo đường týp 2: Insulin có thểø thay thểú thuốc viên hoặc phối hợp 2 loại insulin và thuốc uống gọi là điều trị hổn hợp. Liều insulin thích nghi theo glucose máu. Số lần tiêm giống như trong týp 1.
Điều trị biến chứng đái tháo đường
Có rất nhiều biến chứng, cả cấp và mạn, một số biến chứng về tim mạch như THA, bệnh mạch vành, thận thì đã trình bày ở các phần điều trị theo chuyên khoa. Ở đây chúng tôi chỉ nói sơ về điều trị các biến chứng cấp thường gặp như hôn mê toan ceton, hôn mê tăng thẩm thấu, biến chứng mạn như biến chứng thần kinh
Biến chứng nhiễm toan- ceton (acidocetose):
Điều trị này thực hiện ở trung tâm đặc biệt, và chuyên khoa, theo dõi chặt chẽ
Chống mất nước và cung cấp muối:
Để tái lập lại dịch trong lỉnh vực ngoại bào và tăng thể tích. Phải biết trọng lượng của bệnh nhân trước khi bị nhiễm toan: nếu mất 10% trọng lượng thì bù lượng dịch tương đương trọng lượng đã mất. Ví dụ bệnh nhân 60 kg, mất 10% trọng lượng thì bù 6 lít: 3 lít trong 6 giờ đầu và 3 lít trong 24 giờ sau, gồm:
Dung dịch muối đẳng trương: 1 – 2 lít trong 2 giờ đầu (Nếu HA tối đa < 80 mmHg, và không có hoại tử cơ tim, thì chuyền dịch có phân tử lớn).
Rồi ngưng thay bằng dd glucose 5%, thậm chí 10% nếu glucose < 2g/l, bao gồm:
2 lít trong 4 giờ tiếp theo.
3 lít trong 12 giờ sau nữa.
Điều trị insulin:
Insulin nhanh có thể cho liều đến 300 UI.
Liều dùng: 5 – 10 UI/giờ insulin nhanh bằng seringue điện. Hoặc bolus 10 UI; nếu chuyền không được thì tiêm bắp (tránh liều cao).
Cân bằng điện giải:
Bicarbonat: Chỉ định cẩn thận vì có nguy cơ hạ kali máu:
Nếu tần số thở > 26 l/phút.
pH máu giảm < 7,10 mới chỉ định chuyền Bicarbonate. Nếu không sẽ gây phản ứng dội kiềm chuyền hoá một khi ceton bị chuyển hoá. Kiềm chuyển hoá sẽ làm thay đổi sự trao đổi Kali làm tăng nguy cơ rối loạn nhịp tim
Liều 500 – 750 ml Bicarbonate đẳng trương (chú ý không chuyền một mình
Bicarbonate, mà phải cho cùng muối đẳng trương).
Kali:
Có thể cung cấp kali sau khi điều trị, tuỳ theo điện giải đồ và biến đổi điện tim.
Các điều trị khác:
Kháng sinh.
Điều trị bệnh nguyên.
Ngăn ngừa biến chứng xuất huyết tiêu hoá do thuyên tắt mạch.
Biến chứng hôn mê tăng thẩm thấu
Bù dịch:
Mất nước do tăng thẩm thấu thường đến 10 – 11 lit/24, mất cả ngoại bào lẫn nội bào. Vì thế cần cung cấp nước khối lượng lớn, nhưng khó vì theo lý thuyết phải chuyền nước nhược trương, nhanh, phải có sẳn để dùng tức thì (nước cất và glucose đẳng trương), nên hoàn toàn bệnh nhân phải ở khoa đặc biệt (có nguy cơ vỡ hồng cầu). Thực tế thường dùng muối đẳng trương: chlorure natri 0,9%, 1 – 2 lít trong 1- 2 giờ đầu. Sau đó bù nhược trương 0,45%. Lượng dịch bù có thể là 6- 8 lít/12 giờ đầu, phần còn lại trong 24 hoặc 48 giờ sau.
Insulin:
Tiêm ngay, liều thấp hơn liều của nhiễm toan acidocetose; đầu tiên 10 – 15 UI, rồi 1 – 2 UI mỗi 1/2 giờ bằng séringue điện. Nếu không có séringue điện, thì dùng séringue thường cho liều 5 – 10 UI, lập lại mỗi 2 giờ/lần, nếu glucose máu < 200 mg% thì phải chuyền glucose 5% hoặc dextrose 5%, nhưng phải duy trì glucose máu 250 – 300 mg%, tránh phù não.
Điều chỉnh Kali máu:
Theo dõi kỹ điện giải đồ để xem có hạ kali không, nếu có cho kali 10-30mmol/L
Héparine:
Cho sớm tránh thuyên tắc, để thay đổi tiên lượng.
Kháng sinh:
Điều trị nhiễm trùng tiên hoặc thứ phát.
Điều trị nguyên nhân:
Chống sốc:
Thuốc vận mạch dobutamine 5-15 μg/kg/phút, hoặc dopamine 3-5 μg/kg/phút.
Chuyền plasma.
Tóm lại: Trong 36 giờ đầu phải đạt đến mục đích sau:
Glucose máu gần 250 mg%
Nồng độ thẩm thấu HT gần <320 mOsm/kg nước.
Lượng NT giảm gần 50 ml/giờ.
Điều trị biến chứng thần kinh đái tháo đường
Thuốc ức chế Aldo-réductase:
Sorbinil: Điều trị trong 1 năm, cải thiện lâm sàng tốt, và tỏ ra có hiệu quả đối với bệnh lý thần kinh mới khởi phát, nhưng tổn thương lâu, nặng thì kết quả hạn chế.
Torestat: Cũng cho kết quả tốt sau 6 tháng điều trị, không có tác dụng phụ trầm trọng.
Myo-inositol: Có tăng thêm sự dẫn truyền thần kinh, nhưng không ngăn chận được sự ứ Sorbitol.
Ức chế Sorbitol-dehydrogenase: Giảm oxyde hóa sorbitol thành Fructose bằng chất S.0773 là một tiền dược (prodrug) được cung cấp bởi Geinsen và cọng sự, liều 100mg/kg/ngày/3ngày.
Điều trị hạ huyết áp tư thế
Trong thời gian đầu, thông thường phải sữa đổi tình trạng giảm thể tích máu, phối hợp với thuốc. Thuốc điều trị hiệu quả nhất là
Khoáng-corticoid như Fludrocortison, liều 100 – 300(g/ngày (với thực đơn nhiều muối, 2-6 g muối/ngày).
Métoclopramid (primperan): thuốc đối kháng dopaminergic, liều primperan 10mg/viên x 3lần/ngày,.
Thuốc đối kháng thụ thể alpha-adrenergic tiền synap:
Yohimbin viên 2mg, liều 4mg x 3 lần/ngày.
Cẩn thận ở bệnh nhân có tiền sử tai biến mạch não.
Dihydroergotamin: thuốc co động mạch, ngoài điều trị migrain còn điều trị hạ huyết áp tư thế do thần kinh, do có tác dụng đối kháng thụ thể serotonin 5 HT2, nhưng liều cao có tác dụng đồng vận thụ thể adrenergic và tác dụng serotonic.
Tamik*, viên 3mg x 2 viên/ngày, trong khi ăn.
Seglor* nang 5mg, ikaran LP* viên 5mg, liều 10mg/ngày, chia 2.
Không nên phối hợp bêta-bloquant.
Ức chế bêta: Ở một số rất ít bệnh nhân có tăng thụ thể bêta, thì propanolol được chỉ định (liều thấp).
Thuốc đồng vận alpha 1: Nếu thất bại khi dùng các loại thuốc trên, thì dùng chất đồng vận alpha 1 như midodrine (gutron). Liều 2.5-4 mg mỗi 6 giờ, thông thường phối hợp với dihydroergotamin và cafein.
Thuốc đồng vận của somatostatin có tác dụng dài: đối với các thể hạ huyết áo tư thế khó trị, xảy ra trong thời kỳ sau ăn, thì dùng Octreotid liều 0,1-0,5 g/kg tiêm dưới da vào buổi sáng hoặc tối.
Thuốc ức chế tổng hợp prostaglandin: như indometacin, ibuprofen, cũng có khả năng sữa đổi hạ HA tư thế sau ăn ở bệnh nhân đái tháo đường.
Điều trị liệt dạ dày
Liệt dạ dày gây buồn nôn, hay nôn thì điều trị.
Metoclopramid (primperan), chất đối kháng dopamin, viên 10mg, uống 4 lần/ngày, Nhưng nếu dạ dày liệt nặng thì phải dùng đường tiêm vì hấp thu thuốc tại dạ dày kém.
Các thuốc khác như:
Cisapride (prepulside*): Có thể làm gia tăng phóng thích acetylcholine từ tùng thần kinh cơ ruột (plexux myenteric), kích thích vận động hang vị và tá tràng, liều 10-40 mg trước ăn 30 phút
Dopaminobloquant: Domperidone (motilium), cải thiện rối loạn nhịp điện dạ dày, 20mg/viên, liều 10 – 40 mg/ngày, có thể 80mg/ngày chia bốn lần, cho 30 phút trước ăn.
Thuốc đồng vận cholinergic (giống phó giao cảm): Bethanechol chloride 10mg, 2 lần/ngày.
Chất ức chế cholinesterasase: pyridostigmin bromid 1 – 2 mg/ngày, có thể làm giảm khô miệng.
Erythromycin: kích thích thụ thể motilin, kích thích co thắt hang vị sau ăn và đói.
Nếu tất cả đều thất bại, có thể phẩu thuật cắt jujenum, và nuôi ăn qua đường ruột.
Điều trị đi chảy đái tháo đường:
Primperan, hay loperamid (imodium, 2-4mg x 4 lần/ngày). Tác dụng của loperamid làm giảm số lần đi cầu và cũng làm tăng áp lực cơ vòng hậu môn lúc nghĩ ngơi.
Hoặc phải viện tới codein (30mg x 4 lần/ngày), opinium.
Clonidin: tác dụng có lợi trên cả tăng nhu động ruột và tăng tiểt ruột non, liều 0,6 mg/viên x 3 lần/ngày, giảm nhu động thấy rõ.
Octreotid: 50 – 75g dưới da 2 – 3 lần/ngày, có thể làm giảm số lần đi cầu từ 6 xuống 1 lần. Tuy nhiên octreotide có thể đưa đến biến chứng hạ glucose máu tái diễn do giảm tiết các hormon chống điều hoà.
Diphénoxylat + atropin: lomotil 2mg-5mg, 2 – 4 lần/ngày, uống. Chú ý diphenoxylat là thuốc được sử dụng sau cùng, và thật cẩn thận vì dễ gây phình đại tràng (megacolon).
Đôi khi kết hợp kháng sinh chống nhiễm khuẩn.
Điều trị biến chứng tại bàng quang
Thường giảm kích thích bàng quang, nếu có cầu bàng quang, dùng thủ thuật Crede. Nếu thất bại thì dùng thuốc giống phó giao cảm như bethanechol HCL 10mg, 2 lần/ngày, Có thể dùng alpha-bloquant (xatral) liều cao giảm đề kháng đường thoát tiểu, nhưng có thể gây hạ huyết áp tư thế và rối loạn phóng tinh.
Nếu thất bại, thì phẩu thuật cắt đoạn cổ bàng quang để làm mất sự co thắt của cơ vòng ở đoạn dưới ở nam giới.
Điều trị bất lực
Thuốc đối kháng alpha-adrenergic: yohimbin 4mg, 3 lần/ngày, có thể giảm 33% trường hợp, và nếu cần.
Regitin và papaverin: có thể tiêm trực tiếp vào dương vật, một số có kết quả tốt, nhưng dễ bị nhiễm trùng, hoặc cường quá mức, hoặc xơ hoá..
Sidenafil (VIAGRA): thuốc làm tăng tỉ GMP vòng, gây cường dương; viên 25mg. 50mg, 100mg. Liều 25 – 50mg, 1 giờ trước khi hoạt động sinh dục.
Caverject: là prostaglandine E1, gây dãn động mạch dương vật, và dãn cơ trơn thể hang, lọ 10 – 20g, tiêm vào thể hang 5 – 20g.
Hoặc đặt prothese dương vật.
Điều trị triệu chứng đau trong bệnh thần kinh ngoại biên
Gabapentin (Neurontin): thuộc nhóm chống động kinh, co giật, có cấu trúc gần giống cấu trúc của GABA/acid gamma aminobutyric, viên 100mg, 300mg và 400mg, liều 300mg x 2 lần/ngày, tối đa có thể tới 1200mg, tác dụng tối đa sau 2 – 3 giờ, nữa đời 5 – 7 giờ, Thận trọng không nên dùng: trẻ em, có thai, cho con bú, suy thận, tài xế lái xe
Thuốc kháng trầm cảm 3 vòng (amitripxylin, nortripxylin, desipramin): đã được sử dụng chống đau trong bệnh thần kinh đái tháo đường từ lâu:
Liều lượng: Chia liều nhỏ để giảm tác dụng phụ.
Đánh giá tim mạch trước khi chỉ định.
Bắt đầu 10 – 25mg lúc đi ngủ có thể tăng liều mỗi tuần, liều đạt đến từ 25 – 150mg.
Tác dụng phụ thuốc: mờ mắt, thay đổi thái đô nhận thức, khô môi, bón, hạ huyết áp tư thế, tiết mồ hôi, rối loạn sinh dục, mạch nhanh, bí tiểu.
Điều trị loét bàn chân đái tháo đường
Cắt lọc vết thương rộng.
Điều trị nhiễm trùng.
Tái lập tưới máu tốt.
Loại bỏ sang chấn.
Giảm áp.