Breaking News

Báo cáo trường hợp Bạch cầu cấp dòng tủy ổn định 12 năm sau ghép tế bào gốc tạo máu tự thân tại BVTW Huế

Tôn Thất Minh Trí1, Nguyễn Ngọc Minh1, Nguyễn Duy Thăng1,

Nguyễn Văn Tránh1, Đặng Trần Hữu Hiếu1

1. Trung tâm Huyết học Truyền máu Bệnh viện Trung ương Huế

TÓM TẮT

Mục tiêu: báo cáo trường hợp bệnh nhân bạch cầu cấp dòng tủy ổn định sau 12 năm nhờ ghép tế bào gốc tạo máu tự thân bảo quản ở 40C và sử dụng phác đồ điều kiện hóa bằng Melphalan liều cao (180mg/m2 da).

Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân Phan Văn H. 27 tuổi, chẩn đoán bạch cầu cấp dòng tủy.

Phương pháp nghiên cứu: mô tả trường hợp.

Kết quả: liều ghép tế bào gốc tạo máu (CD34+) là 2,6 x 106/kg. Thời gian hồi phục bạch cầu là 9 ngày và thời gian hồi phục tiểu cầu là 21 ngày sau ghép. Đến nay, sau 12 năm theo dõi bệnh nhân vẫn ổn định, không có dấu hiệu tái phát.

Kết luận: Đây là một trường hợp bệnh nhân lơ xê mi cấp dòng hạt có khả năng thuộc nhóm nguy cơ thấp và được ghép tế bào gốc tạo máu tự thân sớm sau khi điều trị tấn công đạt lui bệnh hoàn toàn nên ổn định kéo dài đến nay đã 12 năm.

Từ khóa: bạch cầu cấp dòng tủy, tế bào gốc.

ABSTRACT

A CASE REPORT ON THE 12-YEAR COMPLETE REMISSION OF A PATIENT WITH ACUTE MYELOID LEUKEMIA AFTER AUTOLOGOUS PERIPHERAL BLOOD STEM CELL TRANSPLANTATION AT HUE CENTRAL HOSPITAL

Ton That Minh Tri1, Nguyen Ngoc Minh1, Nguyen Duy Thang1,

Nguyen Van Tranh1, Dang Tran Huu Hieu1

 

Objective: Study on the effectiveness of autologous peripheral blood stem cell transplantation at 40C storage and conditioning regimen with high dose melphalan (180mg/m2).

Patient: Phan Van H, 27 years old, diagnosed: acute myeloid leukemia.

Method: case description.

Result: The CD 34+ cell dose was 2.6 x 106/kg. The time of neutrophile recovery was 9 days, and platelet recovery was 21 days. After autologous peripheral blood stem cell transplantation, the patient was completely remission and he has been so far healthy for 12 years.

Conclusion: This is a case of acute myeloid leukemia perhaps belong to the standard risk group and was soon transplanted autologous peripheral blood stem cell after attained complete remission so he has been so far healthy for 12 years.

Keywords: acute myeloid leukemia, autologous hematopoietic stem cell transplantation, conditioning regimen, complete remission.

            Key words: acute myeloid leukemia, stem cell

  1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Bạch cầu cấp là một nhóm bệnh đặc trưng bởi sự tăng sinh, tích lũy trong tủy xương và ở máu ngoại vi của những tế bào tạo máu chưa trưởng thành, ác tính. Những tế bào này sẽ dần dần thay thế, ức chế quá trình trưởng thành và phát triển của các dòng tế bào máu bình thường gây thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu… Bệnh được chia làm hai nhóm chính là bạch cầu cấp dòng tủy và bạch cầu cấp dòng lympho, [11], [14], [15]

Bệnh bạch cầu cấp chiếm khoảng 5% tổng số bệnh ung thư. Tại Việt Nam, đây là căn bệnh thường gặp nhất trong các bệnh lý về máu. Trẻ em thường gặp bạch cầu cấp dòng lympho, còn ở người lớn đa số là bạch cầu cấp dòng hạt [8], [11], [14]

Ghép tế bào gốc tạo máu cho đến nay vẫn là phương pháp điều trị tối ưu đối với bệnh lý bạch cầu cấp. Có 2 phương pháp chính là ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại và ghép tế bào gốc tạo máu tự thân. So với ghép tế bào gốc đồng loại, ghép tế bào gốc tự thân là phương pháp tương đối đơn giản và ít tốn kém hơn [6], [15]

Từ năm 2003, Bệnh viện Trung ương Huế đã thực hiện thành công ghép tế bào gốc tạo máu tự thân để điều trị một số bệnh máu ác tính như bạch cầu cấp, đa u tủy xương… đến nay nhiều bệnh nhân đã được điều trị theo phương pháp này. Chúng tôi báo cáo trường hợp bệnh nhân bạch cầu cấp dòng tủy ổn định lâu nhất, tính đến thời điểm này đã được 12 năm sau ghép tế bào gốc tạo máu tự thân.

Mục tiêu: Báo cáo một trường hợp bệnh nhân bạch cầu cấp dòng tủy ổn định sau 12 năm nhờ ghép tế bào gốc tạo máu tự thân bảo quản ở 40C, điều kiện hóa bằng Melphalan liều cao

  1. PHƯƠNG PHÁP VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Mô tả trường hợp bệnh nhân nam, 27 tuổi (tại thời điểm được ghép tế bào gốc), chẩn đoán bạch cầu cấp dòng tủy, được ghép tế bào gốc tạo máu tự thân tại Bệnh viện Trung ương Huế.

  1. BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP

Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam, tên PHAN VĂN H., 27 tuổi, địa chỉ: Thôn Thúc

Tự Tây, xã Đại Trạch, huyện Bố Trạch, tỉnh Quảng Bình, vào viện cuối năm 2002 vì thiếu máu, được chẩn đoán bạch cầu cấp dòng tủy dựa vào huyết tủy đồ (máu: bạch cầu tăng cao 30 G/l, có 65% myeloblast, hồng cầu và tiểu cầu giảm. Tủy: tăng sinh ác tính, có 85% myeloblast) và hóa học tế bào: Sudan đen (+), Peroxydase (+), PAS (-).

Quá trình điều trị và theo dõi sau ghép:

Điều trị tấn công

Phác đồ (7+3) bắt đầu từ 14/1/2003 bao gồm:

– Aracytin 100mg/m2 da x 7 ngày

– Daunorubicin 45 mg/m2 da x 3 ngày

Bệnh nhân đạt lui bệnh hoàn toàn sau điều trị tấn công.

Điều trị củng cố (từ 25/2 /2003)

– Aracytin liều cao 1g/m2 da/12 giờ x 4 ngày

– Daunorubicin      45mg/m2 da   x 3 ngày

Kiểm tra tuỷ đồ sau điều trị củng cố: blast ở tuỷ 3%, không có blast ở máu.

Huy động, thu hoạch tế bào gốc máu ngoại vi, điều kiện hóa và ghép

– Sử dụng phác đồ huy động: Endoxan và Neupogen (từ 24/3/2003)

– Thu tế bào gốc trong 2 ngày 5/4/2003 và 6/4/2003, kết quả:

+ Tổng số tế bào đơn nhân thu được là 246,7 x 108 # 3,78 x 108/kg

+ Tổng số tế bào CD34+ thu được là 171 x 106 #  2,6 x 106/kg

– Tế bào gốc được bảo quản ở 40C

– Điều kiện hóa bằng Melphalan 180 mg/m2 da truyền tĩnh mạch ngay sau lần tách cuối.

– Ghép tế bào gốc tạo máu ngày 8/4/2003 và chăm sóc nâng đỡ trong phòng ghép tủy.

– Thời gian hồi phục tủy xương sau ghép:

+ Bạch cầu (bạch cầu hạt trung tính >0,5 G/l tối thiểu 3 ngày liên tiếp): 9 ngày

+Tiểu cầu (tiểu cầu > 20 G/l trên 3 ngày mà không cần truyền tiểu cầu): 21 ngày

– Kiểm tra sau ghép:

+ Huyết tuỷ đồ:

Không có blast ở máu cũng như ở tuỷ

Các dòng tế bào máu phát triển bình thường

+ Chức năng gan thận trong giới hạn bình thường

+ Lâm sàng ổn định và bệnh nhân được xuất viện ngày 27/05/2003.

Theo dõi sau ghép:

– Trong 6 tháng đầu: tái khám mỗi tháng (khám lâm sàng, xét nghiệm huyết đồ, sinh hóa máu: SGOT, SGPT, Ure, Creatinin, Glucose), ở thời điểm tháng thứ 3 và thứ 6 làm thêm xét nghiệm tủy đồ, các kết quả xét nghiệm đều trong giới hạn bình thường

– Sau 6 tháng đánh giá bệnh nhân mỗi 3 tháng một lần cho đến 2 năm sau ghép.

– Sau 2 năm: tái khám mỗi 6 tháng một lần cho đến 5 năm

– Sau 5 năm tái khám mỗi năm một lần

– Ở tất cả những lần tái khám nêu trên, các kết quả xét nghiệm đều trong giới hạn bình thường. Kết quả xét nghiệm lần tái khám gần nhất (tháng 1/2015):

HC 4,89 x 1012/l, Hb 16 g/dl

BC 9,15 x 109/l (N 49,2%, L 37,9%, B 0,1%, M 8,4%, E 4,4%)

TC 189 x 109/l

Hiện tại bệnh nhân đã sống khỏe mạnh được 12 năm sau ghép, chưa tái phát bệnh lần nào và cũng đã sinh thêm được một con trai 3 tuổi.

  1. BÀN LUẬN

Chuẩn bị bệnh nhân trước ghép

Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi tuổi đời tương đối trẻ, đáp ứng lui bệnh hoàn toàn ngay đợt hóa trị tấn công đầu tiên, sau đó được điều trị củng cố và ghép tế bào gốc tạo máu tự thân sớm, điều này có thể giúp tránh được sự lây nhiễm các tế bào ác tính, từ đó tỷ lệ tái phát thấp, kéo dài thời gian sống không bệnh và thời gian sống toàn thể.

Phác đồ 7&3 với sự phối hợp Aracytin và Daunorubicine tuy đã được sử dụng từ lâu nhưng vẫn là phác đồ kinh điển trong điều trị bạch cầu cấp dòng hạt. Phác đồ này cho đến nay vẫn được sử dụng trong tấn công cho hầu hết các thể bệnh bạch cầu cấp dòng hạt. Bệnh nhân của chúng tôi đã đạt lui bệnh hoàn toàn sau khi được điều trị tấn công bằng phác đồ 7&3 [7], [8],

Sau khi đạt lui bệnh hoàn toàn, bệnh nhân được tiếp tục điều trị củng cố sớm với phác đồ Aracytin liều cao phối hợp Daunorubicin. Việc tấn công và củng cố với Aracytin liều cao sau khi đạt lui bệnh giúp giảm thiểu nguy cơ lây nhiễm các tế bào ác tính trong mảnh ghép tế bào gốc tạo máu tự thân từ đó giảm được nguy cơ tái phát. Chúng tôi ghép tế bào gốc vào ngày thứ 82, rất sớm so với một số tác giả [4], [8], [13]

Quy trình ghép

Chúng tôi sử dụng phác đồ Endoxan & Neupogen để huy động tế bào gốc và tiến hành thu tế bào gốc máu ngoại vi bằng máy trong 2 ngày liên tiếp. Tổng số tế bào CD34+ thu được là 171 x 106 tương đương 2,6 x 106/kg, đạt yêu cầu tối thiểu là 2,5 x 106/kg để đảm bảo cho việc mọc mảnh ghép diễn ra thuận lợi. Tế bào gốc sau khi thu được được bảo quản ở nhiệt độ 40C.

Ngay sau lần thu tế bào gốc cuối cùng, tiến hành diệt tủy bằng Melphalan liều cao và ghép tế bào gốc trở lại sau 24 giờ. Bệnh nhân được chăm sóc, nâng đỡ trong phòng cách ly vô trùng. Sau 9 ngày bắt đầu hồi phục bạch cầu và sau 21 ngày tiểu cầu cũng hồi phục. Thời gian mọc mảnh ghép của chúng tôi sớm hơn tác giả Trần Quốc Tuấn với thời gian mọc bạch cầu và tiểu cầu lần lượt là 10,2 và 38,6 ngày. Việc mọc bạch cầu sớm giúp rút ngắn thời gian sử dụng kháng sinh tĩnh mạch cũng như rút ngắn thời gian nguy hiểm do mất bạch cầu hạt dẫn tới nguy cơ nhiễm trùng cao. Thời gian hồi phục tiểu cầu ở bệnh nhân của chúng tôi sớm hơn một số tác giả trong nước cũng như quốc tế (trung bình 25 ngày, có thể lên đến 180 ngày), điều này giúp hạn chế nguy cơ xuất huyết nặng của bệnh nhân cũng như giảm thiểu chi phí điều trị do hạn chế dược số lượng tiểu cầu khối truyền cho bệnh nhân.[2], [4], [8], [12], [13]

Nếu tế bào gốc máu ngoại vi được giữ đông lạnh ở -1960C trong dung dịch DMSO 5-10% thì cho phép bảo quản trong thời gian dài, từ đó có thể lựa chọn thời điểm ghép thích hợp cũng như chọn phác đồ diệt tủy dài ngày với BuCy [1], [7], vì vậy ở những trường hợp ghép tế bào gốc tạo máu sau này, khi được trang bị hệ thống bảo quản tế bào gốc ở -1960C chúng tôi lưu giữ tế bào gốc theo phương pháp này.

Kết quả sau ghép

Ở thời điểm chúng tôi tiến hành ghép tế bào gốc điều trị bệnh nhân này, các xét nghiệm như CD, sinh học phân tử tìm đột biến gen… chưa hoặc không được triển khai do đó đánh giá tiên lượng bệnh khá khó khăn.

Hiện tại, việc chỉ định ghép tế bào gốc tạo máu trong điều trị bạch cầu cấp với nhóm nguy cơ thấp chỉ được tiến hành khi tái phát và đạt lui bệnh lần 2, trong khi đó với nhóm nguy cơ cao, việc chỉ định ghép được thực hiện ngay khi đạt lui bệnh hoàn toàn lần 1. Theo bảng xếp loại lơ xê mi cấp dòng tủy của WHO 2001, nhóm nguy cơ thấp là các thể lơ xê mi cấp dòng tủy có kèm theo tổn thương di truyền tái diễn: t(8;21); inv(16)(p13q22); t(15,17); tổn thương 11q23. Nhóm nguy cơ trung bình bao gồm: lơ xê mi cấp dòng tủy có công thức nhiễm sắc thể bình thường hoặc đột biến NST +8, -Y, +6. Các thể lơ xê mi cấp dòng tủy được xếp nhóm nguy cơ cao bao gồm: Lơ xê mi cấp thứ phát sau MDS, MPD hoặc sau điều trị hóa chất; lơ xê mi cấp có đột biến nhiễm sắc thể -7, -5, tổn thương đồng thời từ 3 nhiễm sắc thể trở lên [9]

Gần đây có nhiều báo cáo ghi nhận các trường hợp bạch cầu cấp được điều trị bằng ghép tế bào gốc tạo máu tự thân đạt được thời gian lui bệnh dài. Trong báo cáo năm 2013 tại Tigru, Romania, tác giả Kakucs Eniko và cộng sự ghi nhận có 6/14 bệnh nhân đạt thời gian lui bệnh trên 5 năm sau khi được ghép tế bào gốc tạo máu tự thân, đặc biệt có 1 bệnh nhân đạt lui bệnh tốt sau 9 năm. Tuy nhiên, trong nghiên cứu này, tác giả cũng như chúng tôi, không ghi nhận được mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với sự lui bệnh dài lâu [5]

Năm 2005, tại Bồ Đào Nha, tác giả Carlos Martins và cộng sự đã tổng kết 42 trường hợp bệnh nhân bạch cầu cấp dòng tủy được điều trị bằng ghép tế bào gốc tạo máu tự thân, kết quả điều trị đạt lui bệnh liên quan có ý nghĩa với các yếu tố nguy cơ. [3]

Như vậy, với kết quả điều trị tốt ngay từ đầu, có lẽ bệnh nhân của chúng tôi nằm ở nhóm nguy cơ thấp theo bảng phân loại AML của WHO năm 2001.

  1. KẾT LUẬN

Đây là một trường hợp bệnh nhân lơ xê mi cấp dòng hạt có khả năng thuộc nhóm nguy cơ thấp và được ghép tế bào gốc tạo máu tự thân sớm sau khi điều trị tấn công đạt lui bệnh hoàn toàn nên đến nay sau 12 năm theo dõi bệnh nhân vẫn ổn định.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Arnon N., Myriam L., Norbert- Claude G. (2014), Intravenous busulfan for autologous stem cell transplantation with acute myeloid leukemia: a survey of 952 patients on behalf of the Acute Leukemia Working party of the European group for blood and marrow tranplanstation, Haematologica, 99(8)
  2. Caloriem M., Annet Z., Gervin H.(2013), Loss of quiescence and impaired function of CD34+/CD38low cells once year following autologous stem cell transplantation, Heamatologica, 98(12)
  3. Carlos M., Jao F., Jose A. (2005), Autologous stem cell transplantation in acute myeloid leukemia: factors influencing outcome. A 13 year single institution experience, Acta Med Port; 18: 329-338
  4. Giogio D.,Claudio A., Aldo V. (1995), Single institution results of autologous stem cell transplantation in acute myeloid leukemia, Heamatologica, 80:136-141
  5. Kakucs E., Benedek , Benedek E. (2013), Autologous stem cell transplantation in patients with acute myeloid leukemia: a single centre experience, Acta medica marisiensis; 59: 91-93
  6. Luca M., Francesco B., Alessandra S. (2007), Monitoring of minimal residual disease in aldult acute myeloid leukemia using peripheral blood as an anternative source to bone marrow, Haematologica , 92: 605- 611
  7. Mohty M. (2012), Acute myeloid leukemia, in: Haematopoietic stem cell tranplanstation, Editors, forum service editore. pp 316-329
  8. Nguyễn Chấn Hùng (2004), Bạch cầu tủy cấp, Ung bướu học nội khoa, Nxb Y học, tr. 349-356
  9. Nguyễn Hà Thanh, Vũ Thị Bích Hường, Vũ Quang Hưng, nguyễn Anh Trí (2014), nghiên cứu xếp loại lơ xê mi cấp dòng tủy theo bảng xếp loại WHO, Y học Việt Nam, 10- số đặc biệt, tr. 635-642
  10. Nguyễn Hạnh Thư, Huỳnh Đức Vĩnh Phú, Hoàng Nguyên Khanh và cs (2014), Đánh giá hiệu quả ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại từ máu ngoại vi giữ đông lạnh -1960C trên bệnh nhân bạch cầu cấp dòng tủy, Y học Việt Nam, 10- số đặc biệt, tr. 566- 570
  11. Nguyễn Ngọc Minh (2007), Lơ xê mi cấp dòng hạt, Bài giảng Huyết học Truyền máu sau đại học, Nxb Y học, tr. 198-212.
  12. Tống Thị Hương, Nguyễn Ngọc Dũng, Bạch Quốc Khánh và cs (2014), Nghiên cứu sự thay đổi các chỉ số bạch cầu máu ngoại vi ở bệnh nhân ghép tế bào gốc tạo máu tại Viện Huyết học Truyền máu Trung ương, Y học Việt Nam, 10- số đặc biệt, tr. 719-725
  13. Trần Quốc Tuấn, Huỳnh Nghĩa, Nguyễn Tấn Bỉnh và cs (2006), Ghép tế bào gốc giữ đông lạnh -1960C tại bệnh viện Huyết học Truyền máu thành phố Hồ Chí Minh, Y học thực hành, 545, tr.: 230- 233
  14. Trần Văn Bé (1998), Bệnh Leucemie cấp (Leucemie cấp dòng lympho và dòng hạt), Lâm sàng huyết học, Nxb Y học, tr. 153-164.
  15. Trần Văn Bé (2002), Điều trị bệnh bạch cầu cấp, Cẩm nang điều trị bệnh lý về máu, Nxb Y học, tr. 5-55.