Hội Nội tiết và Đái Tháo đường Thừa Thiên Huế
Insulin ra đời vào năm 1922 đã tạo nên một bước tiến mới trong điều trị bệnh đía tháo đường. Đối với những trường hợp thiếu hụt hoặc giảm sản xuất insulin có liên quan đến ĐTĐ típ 1 và ĐTĐ típ 2 ở giai đoạn tiến triển, chiến lược điều trị duy nhất là sử dụng insulin hoặc các hoạt chất tương tự insulin.
1. Các loại insulin
1.1 Theo cấu trúc phân tử:
-Insulin Human:
Còn gọi là insulin người hay insulin thường, regular insulin: được tổng hợp bằng phương pháp tái tổ hợp DNA, rất tinh khiết, ít gây dị ứng và đề kháng do tự miễn và loạn dưỡng mô mỡ tại chỗ tiêm.
Thuốc cũng có thể bảo quản ở nhiệt độ phòng <30 độ C và có thể mang theo khi đi du lịch miễn là tránh nhiệt độ rất nóng hoặc rất lạnh.
Human insulin hiện có tại Việt Nam gồm insulin thường (regular insulin) và NPH (Neutral Protamine Hagedorn).
-Insulin analog được tổng hợp bằng kỹ thuật tái tổ hợp DNA, nhưng có thay đổi cấu trúc bằng cách thay thế một vài acid amin hoặc gắn thêm chuỗi polypeptide để thay đổi dược tính.
Ví dụ một số insulin analog gồm insulin tác dụng nhanh như Aspart, Lispro, Glulisine và insulin tác dụng kéo dài như Detemir, Glargine. Hiện nay, insulin Degludec tác dụng kéo dài 42 giờ đã được cấp phép lưu hành ở Việt Nam.
1.2. Theo cơ chế tác dụng:
a) Insulin tác dụng nhanh, ngắn:
-Insulin người (regular insulin) là loại tinh thể insulin zinc hòa tan, tác dụng 30 phút sau khi tiêm dưới da, và kéo dài 5- 7 giờ với liều thường dùng, liều càng cao thời gian tác dụng càng kéo dài. Thuốc có thể truyền tĩnh mạch khi điều trị cấp cứu hôn mê do nhiễm toan ceton, tăng áp lực thẩm thấu máu, khi phẫu thuật.
-Insulin analog tác dụng nhanh, ngắn. Hiện tại có 3 loại insulin analog tác dụng nhanh, ngắn là: Aspart, Lispro và Glulisine.
*Insulin Aspart: Thay thế proline ở vị trí B28 bằng aspartic acid
*Insulin Lispro: proline ở vị trí B28 đổi chỗ với lysine ở vị trí B29
*Insulin Glulisine: Asparagine ở vị trí B3 được thay thế bằng lysine và lysine ở vị trí B29 được thay thế bằng glutamic acid.
Ba loại insulin này ít có khuynh hướng tạo thành hexamer so với human insulin. Sau khi tiêm dưới da, thuốc phân ly nhanh thành monomer và được hấp thu, đạt đỉnh tác dụng sau 1 giờ. Sự thay đổi cấu trúc này không ảnh hưởng đến việc gắn vào thụ thể insulin, ngoài ra thời gian kéo dài tác dụng khoảng 4 giờ, không thay đổi theo liều dùng.
Do tác dụng nhanh của insulin analog, bệnh nhân cần lưu ý có đủ lượng carbohydrat trong phần đầu của bữa ăn.
b) Insulin tác dụng trung bình, trung gian:
NPH (Neutral Protamine Hagedorn hoặc Isophane Insulin): thuốc có tác dụng kéo dài nhờ phối hợp 2 phần insulin zinc hòa tan với 1 phần protamine zinc insulin. Sau khi tiêm dưới da, thuốc bắt dầu tác dụng sau 2-4 giờ, đỉnh tác dụng sau 6-7 giờ và thời gian kéo dài khoảng 10-20 giờ. Thường cần tiêm 2 lần một ngày để đạt hiệu quả kéo dài.
c) Insulin tác dụng chậm, kéo dài:
Insulin glargine: Asparagine ở vị trí A21 được thay thế bằng glycine và 2 phân tử asparagine được gắn thêm vào đầu tận carboxyl của chuỗi B. Insulin glargine là dung dịch trong, pH acid (pH 4.0). Khi tiêm dưới da, tích tụ vi hạt của insulin glargine ở mô dưới da (Ph 7.4), các tích tụ vi hạt này phóng thích từ từ các phân tử insulin glargine HecxameràDimeràMonomer rồi hấp thu vào máu (phóng thích ổn định). Thuốc kéo dài tác dụng 24 giờ, không có đỉnh cao rõ rệt trong máu, khi tiêm 1 lần trong ngày sẽ tạo một nồng độ insulin nền. Thuốc không được trộn lẫn với human insulin.
Insulin analog detemir: threonine ở vị trí B30 được lấy đi và chuổi acid béo C14 (tetradecanoic acid được gắn với lysine ở vị trí B29 bằng phản ứng acyl hóa). Thuốc kéo dài tác dụng 24 giờ và có thể tiêm dưới da 1-2 lần/ngày để tạo nồng độ insulin nền. Thuốc sử dụng được cho phụ nữ có thai.
Insulin degludec: là insulin analog, threonine ở vị trí B30 bị cắt bỏ và lysine ở vị trí B29 được gắn kết với hexdecanoic acid thông qua gamma-L-glutamyl.
Trong dịch chứa có phenol và kẽm, insulin degludec ở dạng dihexamer, nhưng khi tiêm dưới da, chúng kết hợp thành những chuỗi multihexamer rất lớn, gồm hàng ngàn dihexamer. Các chuỗi này phân tán rất chậm ở mô dưới ra và các phân tử insulin monomer được phóng thích từ từ vào máu với nồng độ ổn định.
Thời gian bán hủy của thuốc là 25 giờ. Thuốc bắt đầu tác dụng 30-90 phút sau khi tiêm dưới da và kéo dài tác dụng hơn 42 giờ.
| Tác dụng kéo dài (determir, glargine) | Tác dụng trung bình (NPH) |
| Tiêm dưới da 1 lần/ngày | NPH có đỉnh (đường biểu diễn không phẳng) |
| Tác dụng kéo dài 24 giờ Không có đỉnh | Tác dụng ngắn hơn |
| Nguy cơ hạ đường huyết ít hơn | Nguy cơ hạ đường huyết nhiều hơn |
| Gía cao hơn | Gía thấp hơn |
d) Insulin hỗn hợp :
Insulin trộn sẵn gồm 2 loại tác dụng nhanh và tác dụng kéo dài trong một lọ hoặc một bút tiêm.
Thuốc sẽ có 2 đỉnh tác dụng, insulin tác dụng nhanh để chuyển hóa carbohydrat trong bữa ăn và insulin tác dụng dài để tạo nồng độ insulin nền giữa các bữa ăn. Hiện có các loại:
-Insulin Mixtard 30: 70% insulin isophane/30% insulin hòa tan
-Novomix 30: gồm 70% insulin aspart kết tinh với protamin/30% insulin aspart hòa tan
-Ryzodeg: gồm 70% insulin degludec/30% insulin aspart
-Humalog Mix 70/30: gồm 70% NPL(neutral protamine lispro)/30% Insulin Lispro
-Humalog Mix 75/25: gồm 75% NPL(neutral protamine lispro)/25% Insulin Lispro
-Humalog 50/50: gồm 50% NPL(neutral protamine lispro)/50% Insulin Lispro
2. Ký hiệu và nồng độ insulin
Một lọ insulin có 10 mL, với các nồng độ khác nhau. Hiện trên thị trường có 2 loại là 40 IU/mL (U 40-một lọ 10 ml có 400 đơn vị) và 100 IU/mL (U100- một lọ 10 ml có 1000 đơn vị). Chú ý phải dùng loại ống tiêm phù hợp với nồng độ thuốc: insulin loại U 40 phải dùng ống tiêm insulin 1ml = 40 IU, insulin U100 phải dùng ống tiêm 1ml=100IU.
Hiện nay, WHO khuyến cáo nên chuẩn hóa về hàm lượng 100 IU/ml để tránh trường hợp bệnh nhân dùng nhầm ống và kim tiêm dẫn tới các phản ứng không mong muốn.
Cách ghi hoạt lực của insulin: Chuẩn quốc tế được xây dựng để xác định hoạt lực insulin người, không bao gồm insulin analog. Chỉ sử dụng đơn vị quốc tế (IU) để ghi hoạt lực insulin người. Hoạt lực của insulin analog thường được ghi bằng đơn vị (U).
Liều Insulin khi tiêm tính theo đơn vị, không tính theo ml.
Hiện nay có loại bút tiêm insulin cho human insulin, insulin analog, mỗi bút tiêm có 300 đơn vị insulin.
3. Bảo quản insulin
Tốt nhất để ở 2-8 độ C sẽ giữ được tới khi hết hạn sử dụng.
Khi bắt đầu sử dụng, insulin nên để ở nhiệt phòng <30 độ C cho phép giữ được 1 tháng mà không giảm tác dụng đối với các loại insulin sản xuất bằng phương pháp tái tổ hợp DNA.
Sau khi gắn kim để tiêm insulin không nên bảo quản trong tủ lạnh, mà chỉ cần để ở nhiệt độ phòng !
Nếu insulin để ở nhiệt độ > 30 độ C sẽ giảm tác dụng.
Luôn cố gắng giữ insulin trong môi trường thoáng mát, không tiếp xúc trực tiếp với ánh sáng mặt trời. Nếu dùng đá lạnh cần chú ý không được làm đông lạnh insulin.
Không được để trong ngăn đá làm hỏng insulin.
4. Các loại insulin hiện có tại Việt Nam:
Insulin analog tác dụng nhanh, ngắn
– Aspart (Novo rapid)
– Lispro (Humalog rapid)
– Glulisine (Apidra)
Insulin người tác dụng nhanh, ngắn
Regular Insulin- Insulin thường
Insulin người tác dụng trung bình, trung gian NPH Insulin
Insulin analog tác dụng chậm, kéo dài
– Insulin Glargine (Lantus U 100),Glargine U300
– Insulin Detemir (Levemir)
– Insulin Degludec (Tresiba)
Insulin trộn, hỗn hợp
– 70% insulin isophane/30% Insulin hòa tan (Insulin Mixtard 30)
– 70% NPL/30% Lispro (Humalog 70/30)
– 75% NPL/25% Lispro (Humalog 70/30)
– 50% NPL/50% Lispro (Humalog 50/50)
– 70% Insulin Aspart Protamine/30% Insulin Aspart hòa tan (Novomix 30)
– 70% insulin Degludec/30% insulin Aspart (Ryzodeg) `J\��S�V