Đặc điểm giải phẫu thông liên nhĩ trên siêu âm tim qua thành ngực và qua thực quản tại bệnh viện Nhi đồng 1

Trịnh Phượng Kiều, Đỗ Nguyên Tín

Bệnh viện Nhi đồng I, Tp HCM

Mục tiêu: Đánh giá các đặc điểm giải phẫu của thông liên nhĩ (TLN) lỗ thứ hai khảo sát bằng 2 phương pháp siêu âm tim qua thành ngực (SATQTN) và siêu âm tim qua thực quản (SATQTQ) trong can thiệp đóng TLN bằng dụng cụ.

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứucắt ngang mô tả có phân tích trên 74 bệnh nhi đã được chẩn đoán TLN lỗ thứ hai đơn thuần, có triệu chứng lâm sàng, SATQTN có chỉ định đóng lỗ thông bằng dụng cụ, được SATQTQ, nhập Bệnh viện Nhi Đồng I trong thời gian từ tháng 5/2014 đến tháng 4/2015.

Kết quả: Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là trẻ nhỏ (< 72 tháng tuổi chiếm 70,2%, < 15 kg chiếm 54,1%), với lỗ TLN lớn (trung bình 16,8 mm). SATQTN cho kết quả tương đồng với SATQTQ ở kích thước lỗ TLN, các rìa van nhĩ thất, rìa ĐMC và rìa sau.Khả năng phát hiện các hình thái lỗ TLN tương đương nhau, trong đó thiếu rìa ĐMC thường gặp nhất. SATQTQ giúp đánh giá chính xác hơn SATQTN vềkích thước TLN ở lứa tuổi > 48 tháng và có cân nặng > 15 kg. SATQTQ có khả năng phát hiện được thể nhiều lỗ tốt hơn SATQTN, đặc biệt trong đánh giá các rìa TMP, rìa sau, rìa TMCT vàrìa TMCD.SATQTQ có giá trị cao hơn SATQTN trong đánh giá kích thước lỗ TLN theo diện tích da (điểm cắt là 27,8 mm với độ nhạy 83,3%, độ đặc hiệu 71,0%) và  tỷ lệ lỗ TLN/VLN (điểm cắt là 0,577 với độ nhạy 83,3%, độ đặc hiệu 80,6%).Tỷ lệ thành công về mặt thủ thuật 83,8%, 2,7% xảy ra biến chứng. Tỷ lệ lỗ TLN không đóng được bằng dụng cụ 13,5%. Kích thước lỗ TLN và tỷ lệ TLN/VLN trên SATQTN và SATQTQ ở nhóm thất bại lớn hơn đáng kể so với nhóm thành công. Đa số trường hợp không đóng được bằng dụng cụ do thiếu rìa TMCD (75%). SATQTN cho thấy có kết quả tương đồng với SATQTQ trong đánh giá các rìa ở nhóm thất bại.

Kết luận:Nên sử dụng SATQTN thay thế SATQTQ trong đánh giá giải phẫu lỗ TLN ở trẻ nhỏ tuổi (< 48 tháng tuổi) và cân nặng thấp (< 15 kg) nhằm giảm thiểu nguy cơ do SATQTQ gây ra.Cần phải SATQTQ đối với những bệnh nhân có TLN thể nhiều lỗ và các rìa TMP, rìa sau, rìa TMCT và rìa TMCD không thấy rõ trên SATQTN.

Từ khóa: thông liên nhĩ, siêu âm tim qua thành ngực, siêu âm tim qua thực quản.

TO ASSESS THE MORPHOLOGY OF THE OSTIUM SECUNDUM ATRIAL SEPTAL BY TRANSTHORACIC ECHOCARDIOGRAPHY AND TRANSESOPHAGEAL ECHOCARDIOGRAPHY AT CHILDREN HOSPITAL N⁰1

Trinh Phuong Kieu¹, Do Nguyen Tin¹

 

Objectives: The goal was to assess the morphology of the ostium secundum atrial septal defect (ASDos) by transthoracic echocardiography (TTE) and transesophageal echocardiography (TEE) in device closure.

Methods: The descriptive cross-sectional study was performed from May 2014 to April 2015 at Children Hospital N⁰1. Consecutive patients (n=74) diagnosed as isolated ASDos, symptomatic, indicated transcatheter ASDos closure were performed by TTE and were done TEE.

Results: Almost the patients were small age (70,2% under 72 months old) and small weight (54,1% under 15kg) with large ASDos (the median diameter was 16,8mm). The diameter of ASDos, the atrioventricular rim, aortic rim and posterior rim in TTE and TEE were almost no difference. There was no difference in evaluation of ASDos’morphology by TTE and TEE. TEE was preferred to assess the diameter of ASDos in patients > 48 months old and > 15kg,multiple ASDos, especially in assessing pulmonary vein (PV)rim, posterior rim, superior vena cava (SVC) rim and inferior vena cava (IVC) rim than TTE. TEE was also used to evaluate the diameter of ASDos due to body surface area (cut-off 27,8mm, sensitivity 83,3%, specificity 71,0%) and the ratio of diameter of ASDos and atrial septum(cut-off 0,577, sensitivity 83,3%, specificity 80,6%). The success rate was 83,8%, complication rate was 2,7%. The rate of ASDos couldn’t be closed by device was 13,5%. The diameter of ASDos and the ratio of diameter of ASDos and atrial septum in the unsuccessful group were larger than in the successful group. Many of the ASDos couldn’t be closed by device because lack of IVC rim (75%). The assessment of the rim in the unsuccessful group by TTE and TEE were the same.

Conclusions: We should use TTE instead of TEE in assessment the morphology of ASDos in small age (<48 months old) and small weight (< 15kg) in order to reduce the risk of TEE. We should use TEE in patients with multiple ASDos and hard to evaluate the PV rim, posterior rim, SVC rim and IVC rim by TTE.

Key words: Ostium secundum atrial septal defect (ASDos), transthoracic echocardiography (TTE), transesophageal echocardiography (TEE).

 

1. ĐẶT VẤN ĐỀ: Giải phẫu của vách liên nhĩ (VLN) và lỗ TLN rất quan trọng trong việc quyết định và kết quả can thiệp đóng TLN. SATQTN ở trẻ em là phương tiện đầu tiên,không xâm lấn, dễ thực hiện nhưng vẫn còn hạn chế [1], [11], [12]. SATQTQ tốt hơn SATQTN trong việc đánh giá giải phẫu TLN lỗ thứ hai [8], [13] nhưng đây là phương pháp xâm lấn, cần gây mê khi thực hiện ở trẻ em và cần bác sỹ được huấn luyện về kỹ năng.Câu hỏi đặt ra là mức độ tương đồng giữa SATQTN và SATQTQ trong đánh giá giải phẫu TLN ở trẻ em như thế nào? Vì vậy, mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi là sử dụng SATQTN và SATQTQ để đánh giá các đặc điểm giải phẫu của TLN lỗ thứ hai, so sánh kết quả của hai phương pháp này, từ đó nêu ra ứng dụng của hai phương pháp siêu âm trong can thiệp ở bệnh nhân.

Mục tiêu: Đánh giá các đặc điểm giải phẫu của TLN lỗ thứ hai khảo sát bằng 2 phương pháp SATQTN và SATQTQ trong can thiệp đóng TLN bằng dụng cụ.

2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu:

Tiêu chí chọn bệnh: Tất cả các bệnh nhi có TLN lỗ thứ hai, ≥ 6 kg, SATQTN có thất phải lớn hoặc tăng áp động mạch phổi và được SATQTQ, từ tháng 5/2014 đến tháng 4/2015.

Tiêu chí loại trừ: Có tật tim bẩm sinh khác đi kèm với TLN lỗ thứ hai (bất thường tĩnh mạch phổi về tim toàn phần, Ebstein, chuyển vị đại động mạch, thiểu sản thất trái, thiểu sản van 3 lá, thiểu sản động mạch phổi không kèm thông liên thất…).

2.2. Phương pháp nghiên cứu: cắt ngang mô tả có phân tích

            Sử dụng siêu âm tim qua thành ngực (SATQTN) và siêu âm tim qua thực quản (SATQTQ) đánh giá các đặc điểm giải phẫu của thông liên nhĩ (TLN) lỗ thứ hai trong can thiệp đóng TLN bằng dụng cụ.

3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU: Từ tháng 5/2014 đến tháng 4/2015, chúng tôi thực hiện trên 74 ca TLN đóng bằng dụng cụ thỏa mãn tiêu chí nhận vào của mẫu.

Đặc điểm (n = 74)	n (%)
Tuổi  (tháng) trung bình	62,76 ± 43,94
≤ 72	52 (70,2)
> 72	22 (29,7)
Cân nặng (kg) trung vị	14 (10,5 – 21,88)
≤ 15	40 (54,1)
> 15	34 (45,9)

Đặc điểm	SATQTN	SATQTQ	p*
Kích thước lỗ TLN (mm)	16,88 ± 5,08	16,54 ± 5,52	> 0,05
Tỷ lệ TLN/VLN	0,5 ± 0,12	0,49 ± 0,14	> 0,05

(*) Phép kiểm T

Trung bình kích thước lỗ TLN trên siêu âm

Sự khác biệt nằm trong giới hạn tương đồng nên SATQTN và SATQTQ có thể được sử dụng thay thế cho nhau khi đo kích thước lỗ TLN (p = 0,19).

Đặc điểm	Kích thước TLN (mm)		p
	SATQTN	SATQTQ
Tuổi (tháng)
< 48	15,69 ± 4,16	15,89 ± 4,73	> 0,05*
≥ 48	17,99 ± 5,64	17,15 ± 6,17	< 0,05*
Cân nặng (kg)
< 10	13,2 (11,52 – 15,64)	12,8 (11,6 – 15,98)	> 0,05+
10 – 15	16,38 ± 3,84	16,38 ± 4,67	> 0,05*
> 15	18,21 ± 6,05	17,5 ± 6,43	< 0,05*

(*) Phép kiểm T, (⁺) Phép kiểm Wilcoxon

	SATQTN (%)	SATQTQ (%)	OR (KTC 95%)	p
Trung tâm	10 (13,5)	26 (35,14)	1,27 (0,325-4,99)	> 0,05*
Thiếu 1 rìa	32 (43,24)	33 (44,59)	0,6 (0,235-1,531)	> 0,05+
Thiếu 2 rìa	21 (28,38)	09 (12,16)	0,69 (0,132-3,64)	> 0,05*
Thiếu 3 rìa	07 (9,46)	04 (1,35)	0,94 (0,88-0,99)	> 0,05*
Thiếu 4 rìa	04 (5,4)	02 (2,7)	0,97 (0,93-1,01)	> 0,05*
Phình vách màng	03 (4,05)	03 (4,05)
Nhiều lỗ	06 (8,1)	09 (12,16)	0,04 (0,015-0,13)	< 0,05*

(*) Phép kiểm chính xác Fisher, (⁺) Phép kiểm χ²

SATQTQ có khả năng phát hiện được nhiều lỗ tốt hơn SATQTN (p < 0,05), còn các hình thái khác thì cả 2 phương pháp siêu âm đều có khả năng phát hiện như nhau (p > 0,05).

Số ca (%)	SATQTN	SATQTQ	p*
Đóng được bằng dụng cụ	50 (67,6)	62 (83,8)	< 0,05
Không đóng được bằng dụng cụ	24 (32.4)	12 (16,2)

(*) Phép kiểm χ²

Có sự khác biệt về khả năng phát hiện lỗ TLN đóng được bằng dụng cụ giữa SATQTN và SATQTQ (p < 0,05).

	SATQTN (%)	SATQTQ (%)	OR (KTC 95%)	p
Rìa van nhĩ thất
< 5mm	02 (2,7)	03 (4,1)	35 (1,56 – 783)	> 0,05*
≥ 5mm	72 (97,3)	71 (95,9)
Rìa TMP
< 5mm	09 (12,2)	05 (6,8)	15,75 (2,18 – 113,6)	< 0,05*
≥ 5mm	65 (87,8)	69 (93,2)
Rìa ĐMC
< 5mm	44 (59,5)	42 (56,8)	2,0 (0,78 – 5,14)	> 0,05+
≥ 5mm	30 (40,5)	32 (43,2)
Rìa sau
< 5mm	34 (45,9)	08 (10,8)	1,31 (1,09 – 1,58)	< 0,05*
≥ 5mm	40 (54,1)	66 (89,2)
Rìa TMCT
< 5mm	03 (4,1)	04 (5,4)	69 (4,27 – 1114,3)	< 0,05*
≥ 5mm	71 (95,9)	70 (94,6)
Rìa TMCD
< 5mm	19 (25,7)	09 (12,2)	39,27 (4,45 – 346,6)	< 0,05*
≥ 5mm	55 (74,3)	65 (87,8)

(*) Phép kiểm chính xác Fisher, (⁺) Phép kiểm χ²

SATQTQ phát hiện tỷ lệ thiếu rìa TMP, sau, TMCT, TMCD tốt hơn trên SATQTN (p < 0,05). Còn đối với rìa van nhĩ thất và rìa ĐMC, cả 2 phương pháp siêu âm đều có khả năng phát hiện như nhau (p > 0,05).

Rìa	Độ chênh trung bình ± Độ lệch chuẩn	T/Z	p
Rìa van nhĩ thất		–1,505	> 0,05+
Rìa TMP	-1,66 ± 3,25	–4,394	< 0,05*
Rìa ĐMC	–0,45 ± 3,21	–1,204	> 0,05*
Rìa sau	–3,49 ± 4,14	–7,262	< 0,05*
Rìa TMCT	–0,46 ± 3,34	–1,196	> 0,05*
Rìa TMCD	–0,69 ± 3,79	–1,558	> 0,05*

(*) Phép kiểm T, (⁺) Phép kiểm Wilcoxon

Kích thước các rìa đo trên SATQTQ lớn hơn trên SATQTN, trong đó có sự khác biệt đáng kể đối với rìa TMP và rìa sau (p < 0,05), còn các rìa nhĩ thất, ĐMC, TMCT và TMCD thì sự khác biệt không đáng kể (p > 0,05).

So sánh đặc điểm TLN lỗ thứ hai trong 2 nhóm can thiệp thành công và thất bại

Kết quả	Số ca (%)
Thành công về mặt thủ thuật	62 (83,8)
Không biến chứng	60 (81,08)
Biến chứng (hồi phục ngay sau đó)	02 (2,7)
Ngoại tâm thất rải rác	01 (1,35)
Block nhĩ thất độ 3	01 (1,35)
Thất bại về mặt thủ thuật	12 (16,2)
Không đóng được (thiếu rìa)	10 (13,51)
Đóng không được	02 (2,7)
Trôi dù	01 (1,35)
Block nhĩ thất độ 3 không hồi phục	01 (1,35)
Chuyển phẫu thuật	01 (1,35)
Lấy dụng cụ ra bằng thông tim	01 (1,35)

Kích thước	Thành công	Thất bại	p*
Lỗ TLN trên SATQTN	16,00 ± 4,64	21,38 ± 4,98	< 0,05
Lỗ TLN trên SATQTQ	15,35 ± 4,46	22,68 ± 6,52	< 0,05
Tỷ lệ TLN/VLN trên SATQTN	0,48 ± 0,10	0,64 ± 0,11	< 0,05
Tỷ lệ TLN/VLN trên SATQTQ	0,46 ± 0,12	0,67 ± 0,14	< 0,05

(*) Phép kiểm T

Kích thước lỗ TLN và tỷ lệ TLN/VLN trên SATQTN và SATQTQ ở nhóm thất bại lớn hơn đáng kể so với nhóm thành công (p < 0,05). Từ đó chúng tôi tìm điểm cắt kích thước TLN và tỷ lệ TLN/VLN trên SATQTN và SATQTQ để dự đoán kết quả can thiệp.

Bảng 10. Độ nhạy và độ đặc hiệu củakích thước TLN theo diện tích da cơ thể và tỷ lệ TLN/VLN

	Kích thước TLN theo diện tích da cơ thể			Tỷ lệ TLN/VLN
SATQTN	24,75	24,98	26,9	0,556	0,595	0,6
Độ nhạy	91,7	91,7	83,3	75,0	75,0	66,7
Độ đặc hiệu	58,1	59,7	67,7	77,4	85,5	85,5
SATQTQ	23,59	27,8	28,4	0,535	0,577	0,597
Độ nhạy	83,3	83,3	75,0	83,3	83,3	75,0
Độ đặc hiệu	50,0	71,0	71,0	72,6	80,6	82,3

 

Dựa vào đường cong ROC: Kích thước lỗ TLN và tỷ lệ TLN/VLN trên siêu âm lớn hay nhỏ có liên quan đến kết quả can thiệp thành công hay thất bại(p = 0,001).Diện tích dưới đường cong ROC của kích thước lỗ TLN theo diện tích da cơ thể trên SATQTQ (80%) lớn hơn SATQTN (77%) nên SATQTQ có giá trị cao hơn trong đánh giá kích thước lỗ TLN (điểm cắt là 27,8 mm với độ nhạy 83,3%, độ đặc hiệu 71,0%). Diện tích dưới đường cong của tỷ lệ lỗ TLN/VLN trên SATQTQ lớn hơn SATQTQ nên SATQTQ có giá trị cao hơn trong đánh giá tỷ lệ lỗ TLN/VLN (điểm cắt là 0,577 với độ nhạy 83,3%, độ đặc hiệu 80,6%).

Đặc điểm	SATQTN	SATQTQ	OR (KTC 95%)	p*
Rìa van nhĩ thất
< 5mm	01 (8,3)	01 (8,3)		> 0,05
≥ 5mm	11 (91,7)	11 (91,7)
Rìa TMP
< 5mm	05 (41,7)	05 (41,7)	3,75 (0,33 – 42,47)	> 0,05
≥ 5mm	07 (58,3)	07 (58,3)
Rìa ĐMC
< 5mm	07 (58,3)	07 (58,3)	0,89 (0,086 – 9,16)	> 0,05
≥ 5mm	05 (41,7)	05 (41,7)
Rìa sau
< 5mm	08 (66,7)	06 (50)	1 (0,091 – 11,03)	> 0,05
≥ 5mm	06 (33,3)	06 (50)
Rìa TMCT
< 5mm	01 (8,3)	01 (8,3)		> 0,05
≥ 5mm	11 (91,7)	11 (91,7)
Rìa TMCD
< 5mm	09 (75,0)	09 (75,0)	16 (0,67 – 383,02)	> 0,05
≥ 5mm	03 (25,0)	03 (25,0)

(*) Phép kiểm chính xác Fisher

	Thành công		Thất bại
	T/Z	p	T/Z	p
Rìa van nhĩ thất	-1,778	> 0,05+	-0,31	> 0,05+
Rìa TMP	-4,352	< 0,05*	-0,906	> 0,05*
Rìa ĐMC	-0,967	> 0,05*	-0,739	> 0,05*
Rìa sau	-7,786	< 0,05*	-0,561	> 0,05+
Rìa TMCT	-0,804	> 0,05*	-0,983	> 0,05+
Rìa TMCD	-2,124	< 0,05*	-1,439	> 0,05+

(*) Phép kiểm T, (⁺) Phép kiểm Wilcoxon

 

Đối với nhóm thành công, kích thước rìa TMP, rìa sau và rìa TMCD trên SATQTQ lớn hơn đáng kể so với trên SATQTN (p < 0,05), còn kích thước rìa van nhĩ thất, rìa ĐMC và rìa TMCT trên 2 phương pháp siêu âm khác biệt không đáng kể (p > 0,05). Không có sự khác biệt về kích thước các rìa trên SATQTN và SATQTQ ở nhóm thất bại (p > 0,05). Do đó khi SATQTN phát hiện những trường hợp thiếu rìa thì không cần thiết phải SATQTQ.

4. BÀN LUẬN

Đặc điểm dân số của mẫu nghiên cứu:Dân số trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự các nghiên cứu khác [2], [3], [5], [14], [17]. Tuổi và trọng lượng cơ thể là yếu tố quan trọng trong chẩn đoán và can thiệp đóng TLN, quyết định thành công của can thiệp [15]. Tuổi càng nhỏ, SATQTN đánh giá chính xác hơn nhưng can thiệp khó khăn về mặt kỹ thuật nên khả năng thất bại cao [15]. Chúng tôi thực hiện đóng TLN bằng dụng cụ trên bệnh nhân nhỏ nhất là 12 tháng, từ 7 – 52 kg trong đó đa số > 15kg (45,9%).

Tác giả	Kích thước lỗ TLN (mm)			p
	SATQTN	SATQTQ
Bartakian S [3]	16,57 ± 5,47		15,35 ± 4,62		> 0,05
Erdem A [10]	14,9 ± 4		17,2 ± 5		< 0,05
Võ Phan Thảo Trang [2]	14,38 ± 4,4		15,75 ± 5,24		< 0,05
Chúng tôi	16,88 ± 5,08		16,54 ± 5,52		> 0,05

Đặc điểm các rìa của TLN lỗ thứ hai:SATQTQ phát hiện tỷ lệ thiếu rìa TMP, sau, TMCT, TMCD nhiều hơn trên SATQTN (p < 0,05) (Bảng 6). Kích thước các rìa đo trên SATQTQ lớn hơn trên SATQTN, trong đó có sự khác biệt đáng kể đối với rìa TMP và rìa sau (p < 0,05) (Bảng 7). SATQTN có thể đánh giá tốt giải phẫu lỗ TLN nếu cửa sổ quan sát tốt (bệnh nhân không béo phì, khoang liên sườn không hẹp, không dị dạng lồng ngực hay lồng ngực ứ khí), ngoại trừ TLN nhiều lỗ hay TLN có phình vách màng. Tuy nhiên không có quy định rõ ràng trên kích thước lỗ TLN, kích thước dụng cụ, tỷ lệ TLN/VLN, tuổi và cân nặng bệnh nhân cần phải SATQTQ. Yếu tố quyết định SATQTQ là cửa sổ quan sát. Trên SATQTN, do vị trí hướng đầu dò ở các mặt cắt 4 buồng ở mỏm và cạnh ức trục ngắn làm cho rìa TMP và rìa sau thường khó quan sát và bị rút ngắn, nhất là đối với trẻ em có thành ngực dày hay lồng ngực biến dạng, ứ khí. Rìa TMCT và TMCD trên SATQTN thường ngắn lại do hạn chế của siêu âm và nguy cơ nhầm lẫn rìa xoang vành với rìa TMCD, từ đó dẫn đến đánh giá sai kích thước rìa. SATQTQ cũng khắc phục được các nhược điểm trên nên khả năng sai lệch ít. Theo chúng tôi, tất cả các lỗ TLN có đầy đủ các rìa và có cửa sổ quan sát tốt trên SATQTN có thể không cần SATQTQ kiểm tra trước khi đóng lỗ thông bằng dụng cụ.

So sánh đặc điểm TLN lỗ thứ hai trong 2 nhóm can thiệp thành công và thất bại

Tác giả	Năm	Thành công	Thất bại	Biến chứng
Diab KA [9]	2007	93,3%	6,7%	26,7%
Behjati M [4]	2004 – 2008	89,6%	10,4%	6,9%
Bishnoi RN[5]	2014	97,1%	2,9%	7,35%
Sadiq N[16]	2014	97,9%	2,1%	6,25%
Chúng tôi	2015	83,8%	16,2%	2,7%

 

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ thành công về mặt thủ thuật chiếm đa số (83,8%), biến chứng thấp (2,7%), tương tự với các nghiên cứu khác (Bảng 8). Theo y văn, đóng TLN bằng dụng cụ an tòan và hiệu quả.Tỷ lệ thất bại về mặt thủ thuật theo nghiên cứu của chúng tôi cao (16,2%), chủ yếu không đóng được bằng dụng cụ do thiếu rìa (trừ rìa ĐMC) (13,51%), chỉ có 2,7% xảy ra biến chứng nghiêm trọng. Nếu tính riêng tỷ lệ thất bại đối với những trường hợp đóng không được trên tổng số ca thành công là 3,2%, tương tự các nghiên cứu khác.Như vậy đóng TLN bằng dụng cụ cho tỷ lệ thành công cao đối với những bệnh nhân có đủ khả năng đóng bằng dụng cụ.

Kích thước lỗ TLN và tỷ lệ TLN/VLN trên SATQTN và SATQTQ ở nhóm thất bại lớn hơn đáng kể so với nhóm thành công (p < 0,05) (Bảng 9). Điều này chứng tỏ kích thước TLN, tỷ lệ TLN/VLN càng lớn, khả năng thất bại càng cao. Căn cứ vào đường cong ROC cho thấy những trường hợp có kích thước lỗ TLN theo diện tích da trên SATQTQ > 27,8 mm khả năng thất bại cao hơn kích thước lỗ ≤ 17 mm với độ nhạy 83,3% và độ đặc hiệu 71,0%.Tuy nhiên việc thất bại hay thành công của can thiệp bằng dụng cụ còn tùy thuộc vào tỷ lệ TLN/VLN, nếu tỷ lệ này quá lớn, dụng cụ có khả năng cấn vào cấu trúc xung quanh. Dựa vào đường cong ROC, tỷ lệ thành công cao khi kích thước TLN/VLN ≤ 0,577 với độ nhạy 83,3% và độ đặc hiệu 80,6% (Bảng 10). Burhan OM ghi nhận tỷ lệ đóng TLN thành công cao khi tỷ số kích thước lỗ TLN/VLN ≤ 0,35, tỷ số kích thước rìa ĐMC/lỗ TLN > 0,75 và tỷ số kích thước rìa nhĩ thất/lỗ TLN >1,0 [6].

Không có sự khác biệt giữa số rìa thiếu trên SATQTN và SATQTQ (p > 0,05). Điều này chứng tỏ SATQTN ở trẻ em có thể phát hiện được hầu hết những trường hợp thiếu rìa mà không cần SATQTQ.Như vậy nếu trên SATQTN phát hiện bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn đóng TLN bằng dụng cụ thì không cần SATQTQ, chỉ những trường hợp nghi ngờ trên SATQTN mới cần SATQTQ kiểm tra lại. Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận trên SATQTQ tỷ lệ thiếu rìa TMP (41,7%), rìa sau (50%), rìa TMCD (75%) chiếm nhiều nhất và tương tự nghiên cứu khác [14]. Đối với nhóm thành công, kích thước rìa TMP, rìa sau và rìa TMCD trên SATQTQ lớn hơn đáng kể so với trên SATQTN (p < 0,05), còn kích thước rìa van nhĩ thất, rìa ĐMC và rìa TMCT trên 2 phương pháp siêu âm khác biệt không đáng kể (p > 0,05). Chứng tỏ SATQTN có thể khó phát hiện rìa TMP, rìa sau và rìa TMCD, nguyên nhân có thể do hạn chế về cửa sổ quan sát cũng như hướng của đầu dò. Không có sự khác biệt về kích thước các rìa trên SATQTN và SATQTQ ở nhóm thất bại (p > 0,05). Do đó khi SATQTN phát hiện những trường hợp thiếu rìa, nếu cửa sổ quan sát tốt thì không cần thiết phải SATQTQ.

5. KẾT LUẬN: Nên sử dụng SATQTN thay thế SATQTQ trong đánh giá giải phẫu lỗ TLN ở trẻ nhỏ tuổi (< 48 tháng tuổi) và cân nặng thấp (< 15 kg) nhằm giảm thiểu nguy cơ do SATQTQ gây ra.Cần phải SATQTQ đối với những bệnh nhân có TLN thể nhiều lỗ và các rìa TMP, rìa sau, rìa TMCT và rìa TMCD không thấy rõ trên SATQTN.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Ngô Thị Cẩm Hoa (2009), So sánh kết quả siêu âm tim qua thành ngực, qua thực quản với kết quả phẫu thuật tim ở trẻ tim bẩm sinh, Luận văn Thạc sĩ Y khoa, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
2. Võ Phan Thảo Trang (2012), Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các trường hợp thông liên nhĩ được chỉ định đóng bằng dụng cụ ở Bệnh viện Nhi đồng 2, Luận văn tốt nghiệp nội trú, Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh.
3. Bartakian S, El-Said HG, Printz B, Moore JW (2013), “Prospective randomized trial of transthoracic echocardiography versus transesophageal echocardiography for assessment and guidance of transcatheter closure of atrial septal defects in children using the Amplatzer Septal Occluder”, JACC Cardiovasc Interv., 6(9), pp. 974 – 980.
4. Behjati M, Rafiei M, Soltani MH, Emami M, et al. (2011), “Transcatheter closure of atrial septal defect with amplatzer septal occluder in adults: immediate, short, and intermediate-term results”, J Teh Univ Heart Ctr, 6(2), pp. 79 – 84.
5. Bishnoi RN, Everett AD, Ringel RE, Owada CY(2014), “Device closure of secundum atrial septal defects in infants weighing less than 8 kg”, Pediatr Cardiol., 35(7), pp. 1124 – 1131.
6. Burhan OM (2013), “Evaluation of morphological characteristics of septal rims affecting successful transcatheter atrial septal defect closure in children and adults”, Postep Kardiol Inter, 93(33), pp. 205 – 211.
7. Chan KC, Godman MJ (1993), “Morphological variations of fossa ovalis atrial septal defects (secundum): feasibility for transcutaneous closure with the clam-shell device”, Heart J, 69, pp. 53 – 55.
8. Co-Burn JP, William DE (2008), “Atrial septal defects”, Moss and Adams’ Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents: Including the Fetus and Young Adults, 7^th ed.,Lippincott & Williamsand Wilkins, pp. 632 – 644.
9. Diab KA, Cao QL, Bacha EA, Hijazi ZM (2007), “Device closure of atrial septal defects with the Amplatzer Septal Occluder: safety and outcome in infants”, J Thorac Cardiovasc Surg., 134(4), pp. 960 – 966.
10. Erdem A, Sarıtas T, Zeybek C, Yucel IK, et al. (2013), “Transthoracic echocardiographic guidance during transcatheter closure of atrial septal defects in children and adults”, Int J Cardiovasc Imaging., 29(1), pp. 53 – 61.
11. Lai WW, Geva T, Shirali GS, Frommelt PC( 2006), “Guidelines and standards for performance of a pediatric echocardiogram: A report from the task force of the pediatric council of the american society of echocardiography”, J Am Soc Echocardiogr, 19, pp. 1413 – 1430.
12. Li GS, Kong GM, Ji QS, Li JF(2008), “Reliability of transthoracic echocardiography in estimating the size of Amplatzer Septal Occluder and guiding percutaneous closure of atrial septal defects”, Chin Med J (Engl), 121(11), pp. 973 – 976.
13. Myung KP (2008), “Electrocardiography”, Pediatric cardiology for Practitioners, 5^th ed., Mosby Elsevier, part 1, chapter 3, pp. 68 – 101.
14. Ohno N, Chaturvedi R, Lee KJ, Benson L (2014), “Characteristics of secundum atrial septal defects not percutaneously closed”, Catheter Cardiovasc Interv., 85, pp. 234 – 239.
15. Rastogi N, Smeeton NC (2009), “Factors related to successful transcatheter closure of atrial septal defects using the Amplatzer Septal Occluder”, Pediatr Cardiol. , 30(7), pp. 888 – 892.
16. Sadiq N, Ullah M, Sultan M, Akhtar K (2014), “Transthoracic echocardiography as a measuring and guiding tool for transcatheter device closure of secundumatrial septal defect in young children”, J Invasive Cardiol., 26(6), pp. 245 – 248.

17. Ueda H, Yanagi S, Nakamura H, Ueno K(2012), “Device closure of atrial septal defect: immediate and mid-term results”, Circulation Journal, 76, pp. 1229 – 1234.