Hội Nội tiết và Đái Tháo đường Thừa Thiên Huế
Phan Nhã Uyên, Dương Anh Quân, Nguyễn Quốc Việt, Nguyễn Thị Tú Vân, Lê Thị Tư Hậu
Khoa Mắt, Bệnh viện Trung ương Huế
0934928822-Bsphannhauyen@yahoo.com
TÓM TẮT
Mục tiêu: Nêu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và bước đầu đánh giá kết quả điều trị phù hoàng điểm do đái tháo đường type 2 bằng tiêm Bevacizumad nội nhãn.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Trong thời gian từ 02/2013 đến 02/2014 chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 52 mắt của 31 bệnh nhân có chẩn đoán phù hoàng điểm do đái tháo đường được điều trị bằng tiêm Bevacizumab nội nhãn.
Kết quả: Độ tuổi trung bình 61,7 ± 7,9. Thời gian mắc đái tháo đường trung bình 9,4 ± 0,6 năm. Đa phần bệnh nhân đến khám khi giảm thị lực, với 57,5% có thị lực kém, có 11,5% bệnh nhân gần mù. Kích thước hoàng điểm trung bình: 343,5 ± 16,2 µm (95% CI = 313,2 – 377,2), kích thước OCT thấp nhất là 179 µm, lớn nhất là 730 µm.
Sau 3 lần điều trị liên tục hàng tháng, mức độ phù hoàng điểm có sự giảm rõ rệt, giảm trung bình 68,2 ± 7,2 µm. Trong đó có 28,8% số mắt ổn định mức độ phù hoàng điểm và 69,2% số mắt giảm mức độ phù hoàng điểm sau tiêm Bevacizumab nội nhãn.
Thị lực cải thiện rõ sau tiêm, với 46,2% số mắt cải thiện thị lực hơn 1 hàng, tương ứng với mức độ giảm phù hoàng điểm.
Kết luận:Tiêm Bevacizumab với liều 1,25 mg hàng tháng x 3 tháng trong điều trị bệnh lý võng mạc đái tháo đường typ 2 có phù hoàng điểm cho kết quả khả quan trong việc cải thiện mức độ phù hoàng điểm và thị lực.
ABSTRACT
TO EVALUATE THE TREATMENT RESULTS OF INTRAVITREAL BEVACIZUMAB ON DIABETIC MACULAR EDEMA
OF THE TYPE 2 DIABETIC PATIENTS
Phan Nha Uyen, Duong Anh Quan, Nguyen Quoc Viet,
Nguyen Thi Tu Van, Lê Thi Tu Hau
Ophthalmology Department, Hue Central Hospital
0934928822-Bsphannhauyen@yahoo.com
Objectives: Characterize the clinical, paraclinical and initial evaluation of treatment outcomes diabetic macular edema of the patients diabetic type 2 by intravitreal Bevacizumad
Materials And Methods: from 02.2013 to 02.2014 we conducted a study on 52 eyes of 31 of the patients diabetic macular edema with diabetic tpye 2 were treated by intravitreal Bevacizumab.
Results:Average age of 61.7 ± 7.9. Diabetes duration 9.4 ± 0.6 years average. The majority of patients presenting as visual impairment, 57.5% had poor eyesight, with 11.5% of patients nearly blind. Macula average size: 343.5 ± 16.2 µm (95% CI = 313.2 to 377.2), the lowest OCT size is 179 µm, 730 µm largest.
After 3 months of continuous treatment, the degree of macular edema have decreased markedly decreased 68.2 ± 7.2 µm average. In 28.8% of eyes that can stabilize the level of macular edema and 69.2% of eyes reduce macular edema following intravitreal Bevacizumab.
Visual acuity improved after injection, with 46.2% of eyes improved visual acuity than one row, representing a decrease of macular edema.
Conclusions: Intravitreal Bevacizumab at a dose of 1.25 mg monthly x 3 months in the treatment for diabetic macular edema of the patients type 2 had the positive results in improving the level of macular edema and visual acuity.
- Đặt vấn đề
Bệnh lý võng mạc đái tháo đường là một trong những nguyên nhân gây mù thường gặp ở các nước phát triển. Theo Hiệp hội Đái tháo đường thế giới, có khoảng 382 triệu người mắc đái tháo đường (11/2013), 10 % nhóm bệnh nhân này có nguy cơ mắc bệnh lý võng mạc đái tháo đường [11]. Tại Mỹ có khoảng 1 triệu người được chẩn đoán mắc bệnh lý võng mạc đái tháo đường với tỷ lệ mới mắc hàng năm vào khoảng 300.000 bệnh nhân [11], [6].
Ở Việt Nam hiện nay có khoảng 5 triệu người mắc đái tháo đường, 20% số này có các biến chứng về mắt như: đục thể thủy tinh, bệnh lý võng mạc đái tháo đường tăng sinh và phù hoàng điểm do đái tháo đường (chiếm 85%) [4].
Hiện nay, điều trị bệnh lý võng mạc đái tháo đường chủ yếu bằng các phương pháp như: lazer quang đông võng mạc, tiêm kháng VEGF nội nhãn hoặc phẫu thuật cắt dịch kính ( chỉ dùng đối với trường hợp bệnh lý võng mạc đái tháo đường tăng sinh). Tiêm kháng VEGF nội nhãn khắc phục được các nhược điểm của phương pháp điều trị lazer quang đông võng mạc như: tổn thương võng mạc và không thể hồi phục phần thị lực đã mất trước đó. Từ năm 2005, tiêm kháng VEGF làm cải thiện đáng kể chất lượng điều trị phù hoàng điểm do đái tháo đường. Trong đó Bevacizumab (Avastin) là thuốc đã được sử dụng rộng rãi nhất do có hiệu quả cao và giá cả hợp lý đặc biệt phù hợp với các nước đang phát triển như Việt Nam, Bevacizumab đã được sử dụng tại Khoa Mắt Bệnh viện Trung ương Huế từ năm 2012 để điều trị phù hoàng điểm do đái tháo đường và cho những kết quả bước đầu. Nhằm đánh giá hiệu quả của phương pháp này, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu:
“Đánh giá kết quả điều trị bệnh lý võng mạc đái tháo đường type 2 có phù hoàng điểm bằng tiêm Bevacizumab nội nhãn” Với 2 mục tiêu: – Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh lý võng mạc đái tháo đường type 2 có phù hoàng điểm. – Đánh giá kết quả điều trị phù hoàng điểm do đái tháo đường type 2 bằng tiêm Bevacizumab nội nhãn.
2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1. Đối tượng nghiên cứu: Nghiên cứu 52 mắt của 31 bệnh nhân
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân đái tháo đường type 2 có phù hoàng điểm được điều trị bằng tiêm Bevacizumab nội nhãn hàng tháng liên tục từ tháng 02/2013 đến tháng 02/2014 tại Khoa Mắt Bệnh viện Trung ương Huế.
Bệnh nhân được đánh giá sau 3 lần tiêm liên tục (không kể lần tiêm đầu tiên), mỗi lần cách nhau 1 tháng.
Tiêu chuẩn loại trừ
– Bệnh nhân phù hoàng điểm do đái tháo đường type 2 có đục thể thủy tinh, xuất huyết dịch kính.
– Chống chỉ định tiêm kháng VEGF nội nhãn: Toàn thân: trong vòng 3 tháng có đột quỵ, ngưng tim, tăng huyết áp không kiểm soát…Tại chỗ: tăng nhãn áp, viêm kết mạc, viêm giác mạc, viêm màng bồ đào, viêm mủ nội nhãn…Có tiền sử quá mẫn với Bevacizumab
– Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: Mô tả và tiến cứu, có can thiệp lâm sàng.
Các bước nghiên cứu
Các bước kỹ thuật tiêm kháng VEGF nội nhãn
- Chuẩn bị: bệnh nhân được giải thích kỹ tác dụng và những nguy cơ của tiêm thuốc, viết giấy cam đoan, nhỏ thuốc kháng sinh 4 lần/buổi sáng trước tiêm, nhỏ thuốc tê tại chỗ (Dicain 1%) 3 lần, sát trùng bằng dung dịch Betadin mắt 5% x 2 – 3 lần, trải săng vô trùng.
- Phương tiện: thuốc kháng VEGF (Bevacizumab): 100mg/ lọ 4 ml, bơm tiêm 0,5 ml, kim nhỏ 30G (B/Braun).
- Kỹ thuật tiêm: đặt vành mi, đo đánh dấu vị trí tiêm cách rìa 3,5 mn (3mn với mắt đã mổ thể thủy tinh), lấy 0,05 ml (1,25 mg) thuốc vào bơm tiêm, tiêm kim vuông góc qua kết mạc-cũng mạc tại vị trí đã đánh dấu, bơm thuốc đồng thời quan sát đồng tử. Nhỏ thuốc kháng sinh.
- Chăm sóc sau thủ thuật: nhỏ thuốc kháng sinh 4 lần/ngày x 4 ngày. Khám lại sau tiêm 1h, 1 ngày, 1 tuần, 3 tuần, mỗi tháng sau đó. Chụp OCT mỗi tháng, chụp FA sau 3 tháng.
Chỉ định điều trị kháng VEGF cho bệnh nhân phù hoàng điểm do đái tháo đường [10]. Phân loại phù hoàng điểm trên OCT dựa vào độ dày võng mạc (µm) như sau [3]: – ≤ 219: chưa có phù hoàng điểm trên OCT.
– 220-319: phù hoàng điểm nhẹ trên OCT.
– 320-419: phù hoàng điểm trung bình trên OCT.
– ≥ 420: phù hoàng điểm nặng trên OCT.
Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị [10]
Đánh giá kết quả điều trị sau 3 lần tiêm liên tục trong 3 tháng. Nếu thị lực ổn định hoặc tăng: ngừng tiêm và theo dõi; nếu thị lực giảm: tiếp tục tiêm.
– Thị lực được coi là ổn định nếu không giảm hoặc tăng trong 3 lần khám liên tục với chỉnh kính tốt nhất hoặc nhìn thấy 1 ký tự ở hàng 10/10 trong 3 lần khám liên tục.
– Phù hoàng điểm diễn biến xấu: là giảm thị lực với chỉnh kính tốt nhất . Ghi nhận độ dày vùng hoàng điểm bằng OCT:
+ Giảm kích thước phù hoàng điểm: giảm ≥ 10% kích thước.
+ Tăng kích thước phù hoàng điểm: tăng ≥ 10% kích thước.
+ Ổn định: kích thước phù hoàng điểm thay đổi < 10%.
1.2.3. Phương pháp xử lý số liệu: SPSS 18.0.
- Kết quả nghiên cứu và bàn luận
Trong thời gian từ tháng 02/2013 đến tháng 02/2014, chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 52 mắt của 31 bệnh nhân có chẩn đoán phù hoàng điểm do đái tháo đường tpy 2 được điều trị bằng tiêm Bevacizumab nội nhãn.
3.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu
3.1.1. Đặc điểm chung
Tuổi và giới
Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 61,7 ± 7,9 năm (95% CI = 58,8 – 64,4 năm), tuổi nhỏ nhất 48, lớn tuổi nhất là 74.
Nam giới 16 trường hợp (51,6%), với p>0,05.
Thời gian mắc đái tháo đường
Thời gian mắc bệnh ĐTĐ trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là: 9,4 ± 0,6 năm (95% CI = 8,1 – 10,6 năm) thời gian mắc ĐTĐ ngắn nhất là 1 năm, dài nhất là 17 năm.
Kết quả của chúng tôi gần tương đương so với nghiên cứu của các tác giả trong nước như: Nguyễn Thị Tú Uyên (2010) [5]: 8,52 ± 4,84 năm; Nguyễn Bá Chiến (2011) [1]: 10,16 ± 3,12 năm, thấp hơn thời gian đái tháo đường trung bình của tác giả Se Woong Kang (2005): 15,1 ± 7,5 năm [8]. Sự khác biệt trên có thể do mức độ tuân thủ điều trị, cũng như sự hiểu biết về chế độ dinh dưỡng cho người đái tháo đường của bệnh nhân Việt Nam còn kém.
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng
Thị lực
Tình trạng thị lực của bệnh nhân được đánh giá theo quy định của Tổ chức Y tế thế giới (2005): Thị lực tốt: ≥ 8/10; Thị lực khá: 4/10 – 7/10; Thị lực kém: ĐNT > 3m – 3/10; Gần mù: ST (+), ST (-) – ĐNT ≤ 3m
| Thị lực | Số mắt | Tỷ lệ % |
| Thị lực tốt | 2 | 3,8 |
| Thị lực khá | 14 | 26,9 |
| Thị lực kém | 30 | 57,8 |
| Gần mù | 6 | 11,5 |
| Tổng cộng | 52 | 100,0 |
Trong nghiên cứu của chúng tôi, trước điều trị đa phần bệnh nhân có thị lực kém chiếm 57,7%; có 11,5% bệnh nhân gần mù. Tỷ lệ này cao hơn so với tác giả Nguyễn Bá Chiến (2011) [1]: thị lực kém chiếm tỷ lệ 22,6%, tác giả Hoàng Thị Thu Hà (1998) [2]: thị lực kém 33,7%, gần mù chiếm tỷ lệ 14,4%. Có sự khác biệt này vì trong nghiên cứu của chúng tôi đa phần là nhóm bệnh nhân > 60 tuổi.
Soi đáy mắt
| Soi đáy mắt | Số mắt | Tỷ lệ % |
| Phù hoàng điểm | 43 | 82,7 % |
| Không phù hoàng điểm | 1 | 1,9 % |
| Nghi ngờ | 8 | 15,4 % |
Trên lâm sàng chỉ có 1 trường hợp không được chẩn đoán phù hoàng điểm (1,92%), có 8 mắt nghi ngờ có phù được xác định lại bằng OCT (15,4%).
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng
Chụp FA
| Chụp FA | Số mắt | Tỷ lệ % |
| Rò rỉ | 49 | 94,2 |
| Không rò rỉ | 3 | 5,8 |
| Tổng cộng | 52 | 100,0 |
Tỷ lệ phù hợp trong chẩn đoán phù hoàng điểm của chụp FA so với OCT trong nghiên cứu của chúng tôi là 94,2%.
OCT
Trong nghiên cứu của chúng tôi, kích thước hoàng điểm trung bình: 343,5 ± 16,2 (95% CI = 313,2 – 377,2), kích thước OCT thấp nhất là 179 µm, lớn nhất là 730 µm.
Theo dõi bệnh nhân đái tháo đường từ 2-35 năm, tỷ lệ phù hoàng điểm thay đổi từ 0-20%. Ở bệnh nhân đái tháo đường typ II có dùng insulin, phù hoàng điểm ở 5-35% và đái tháo đường typ II không dùng insulin là 15% phù hoàng điểm sau 22 năm theo dõi [9]
Bảng liên quan thị lực và mức độ phù hoàng điểm trước tiêm
| Thị lực trước tiêm | Chụp OCT trước tiêm | Tổng cộng | ||
| Phù nhẹ | Phù trung bình | Phù nặng | ||
| Thị lực tốt | 1 (50%) | 1 (50%) | 0 | 2 (100%) |
| Thị lực khá | 12 (85,6%) | 1 (7,2%) | 1 (7,1%) | 14 (100%) |
| Thị lực kém | 23 (76,7%) | 3 (10%) | 4 (13,3%) | 30 (100%) |
| Gần mù | 0 | 0 | 6 (100%) | 6 (100%) |
| Tổng cộng | 36 (69,2%) | 5 (9,6%) | 11 (21,2%) | 52 (100%) |
Để đánh giá tình trạng hoàng điểm, chúng tôi dựa vào khám lâm sàng, chụp OCT và chụp FA. Phân tích kết quả khám lâm sàng và hình ảnh chụp OCT. Có sự tương quan giữa mức độ phù hoàng điểm và thị lực(p< 0,0001). Chỉ có 2 mắt (3,8%) phù hoàng điểm có thị lực tốt, 100% trường hợp có thị lực gần mù có kết quả phù hoàng điểm nặng trên OCT.
3.2. Kết quả điều trị
3.2.1. Cải thiện thị lực sau tiêm
| Cải thiện thị lực sau tiêm
(số hàng) |
Số mắt | Tỷ lệ % |
| Giảm 1 hàng | 1 | 1,9 |
| Không thay đổi | 27 | 51,9 |
| Tăng 1 hàng | 14 | 26,9 |
| Tăng 2 hàng | 6 | 11,5 |
| Tăng 3 hàng | 2 | 3,8 |
| Tăng 4 hàng | 2 | 3,8 |
| Tổng cộng | 52 | 100,0 |
Có 46,4% số mắt có thị lực tăng sau 3 tháng điều trị liên tục. Như vậy so với trước điều trị, thị lực sau điều trị có sự cải thiện rõ rệt (p<0,05). Tỷ lệ này tương đồng với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Bá Chiến (2011) [1]: sau 4 tuần điều trị có 22,6% số mắt có thị lực tốt.. Nghiên cứu của Arevalo JF và cộng sự (2007) [7] cũng cho thấy: tiêm nội nhãn 3 mũi Bevacizumab cho thị lực tốt hơn điều trị lazer, 40% thị lực cải thiện ít nhất 10 chữ.
3.2.2. Cải thiện mức độ phù hoàng điểm sau tiêm
Sau 3 tháng điều trị có sự giảm phù hoàng điểm rõ rệt, độ dày trung bình của hoàng điểm sau tiêm là 275 ± 17,9 µm, giảm trung bình 68,2 ± 7,2 µm so với trước điều trị (p < 0,001). Đặc biệt, trong 36 mắt giảm phù hoàng điểm sau tiêm có 27 mắt hết phù hoàn toàn (51,9%). Điều này phù hợp với nghiên cứu của tác giả Arevalo JF, Fromow-Guerra J và cộng sự (2007) [7] nghiên cứu trên 10 mắt bị phù hoàng điểm trong bệnh lý võng mạc đái tháo đường có báo cáo cho thấy: tiêm nội nhãn 3 mũi Bevacizumab (1mg cách nhau 6 tuần), thấy chiều dày võng mạc giảm trung bình 45 µm.
| Cải thiện hoàng điểm sau tiêm (OCT) | Số mắt | Tỷ lệ % |
| Ổn định | 15 | 28,8 |
| Giảm kích thước | 36 | 69,2 |
| Tăng kích thước | 1 | 2 |
| Tổng cộng | 52 | 100,0 |
Nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm 78 mắt của 64 bệnh nhân bị phù hoàng điểm của 6 nước Nam Mỹ cho thấy tiêm nội nhãn Bevacizumab với liều 1,25 mg và 2,5 mg có vẻ làm ổn định hay cải thiện thị lực và kết quả OCT và FA sau 3 tháng theo dõi. OCT cho thấy giảm chiều dày võng mạc trung tâm từ 387 ± 182,8 µm lúc đầu còn 275 ± 108 µm vào cuối kỳ theo dõi (p < 0,0001) [7].
Liên quan thị lực và mức độ phù hoàng điểm sau tiêm
| Thị lực
sau tiêm |
Chụp OCT sau tiêm | Tổng cộng | |||
| Không phù | Phù nhẹ | Phù trung bình | Phù nặng | ||
| Thị lực tốt | 2 (66,7%) | 0 | 1 (33,3%) | 0 | 3 (100%) |
| Thị lực khá | 15 (78,9%) | 3 (15,8%) | 1 (5,3%) | 0 | 19 (100%) |
| Thị lực kém | 10 (38,5%) | 6 (23,1%) | 6 (23,1%) | 4 (15,3%) | 26 (100%) |
| Gần mù | 0 | 0 | 0 | 4 (100%) | 4 (100%) |
| Tổng cộng | 27 (51,9%) | 9 (17,3%) | 8 (15,4%) | 8 (15,4%) | 52 (100%) |
Sau tiêm, mối liên quan giữa thị lực sau tiêm và mức độ phù hoàng điểm sau tiêm có ý nghĩa thống kê ( p<0,0001). Có 27 mắt (51,9%) sau tiêm khỏi phù, trong đó có 2 mắt có thị lực tốt. Kết quả tiêm cho thấy, giảm đáng kể số lượng mắt phù nặng và giảm số mắt có thị lực gần mù.
- Kết luận
Qua nghiên cứu 52 mắt của 31 bệnh nhân phù hoàng điểm do đái tháo đường, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
Đặc điểm lâm sàng
– Độ tuổi trung bình 61,7 ± 7,9.
– Thời gian mắc đái tháo đường trung bình 9,4 ± 0,6 năm.
– Đa phần bệnh nhân phù hoàng điểm do đái tháo đường typ 2 đến khám khi giảm thị lực, với 57,5% có thị lực kém.
– Kích thước hoàng điểm trung bình: 343,5 ± 16,2 µm (95% CI = 313,2 – 377,2 ).
Kết quả điều trị
Hoàng điểm
Sau 3 lần điều trị liên tục hàng tháng, mức độ phù hoàng điểm có sự giảm rõ rệt, giảm trung bình 68,2 ± 7,2 µm. Trong đó có 28,8% số mắt ổn định mức độ phù hoàng điểm và 69,2% số mắt giảm mức độ phù hoàng điểm sau tiêm Bevacizumab nội nhãn.
Thị lực
Thị lực cải thiện rõ sau tiêm, với 46,2% số mắt cải thiện thị lực hơn 1 hàng, tương ứng với mức độ giảm phù hoàng điểm.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
- Nguyễn Bá Chiến (2011), “Đánh giá hiệu quả sử dụng thuốc Avastin tiêm nội nhãn trong điều trị tân mạch võng mạc do đái tháo đường”, Luận văn Thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội.
- Hoàng Thị Thu Hà (1998), “Tổn hại võng mạc do ĐTĐ và kết quả điều trị bằng laser diode”, Luận văn tốt nghiệp BSNT, Đại học Y Hà Nội.
- Nguyễn Thị Tuyết Minh (1999), “Khảo sát lâm sàng bệnh võng mạc tiểu đường ở bệnh viện Chợ Rẫy”, Luận văn Thạc sỹ Y học, Đại học Y Dược Tp HCM.
- Nguyễn Hải Thủy (2009), “Bệnh võng mạc đái tháo đường”, Bệnh tim mạch trong đái tháo đường, NXB Đại học Huế, Tp Huế, tr. 261-277.
- Nguyễn Thị Tú Uyên (2010), “Tương quan giữa hình ảnh chụp mạch huỳnh quang và chụp cắt lớp quang học trong phù hoàng điểm đái tháo đường”, Luận văn Thạc sỹ Y học, Đại học Y Dược Tp HCM.
Tiếng Anh
- American diabetes association (2013), “Standards of medical care in diabetes”, Diabetes care 2013, 36 (phụ bản 1), pp. 11-66
- Averalo JF, et all (2007), “Primary intravitreal bevacizumab (Avastin) for diabetic macular edema: results from the Pan-American Collaborative retina study Group at 6 month follow up”, Ophthalmology, vol 114, pp.743-750
- Kang SW, et all (2005), “ The correlation between flourescein angiographic and optical coherence tomographic features in clinically significant diabetic macular edeme”, Am J Opthalmol, vol 137 (2), pp.337-342.
- Klein R, Moss SE, et all (2005), “The Winconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy: II. Prevalent and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less than 30 years”. Arch. Opthalmol, vol 102, pp.527.
- ICO Guidelines for Diabetic Eye Care (2013)
- IDF (2013), “IDF Annual Report”, http://www.idf.org/publications/annual-report.