Điều trị bệnh thân chung động mạch vành trái không bảo vệ: so sánh can thiệp mạch vành với phẫu thuật bắc cầu

Châu Đỗ Trường Sơn¹, Phạm Nguyễn Vinh²

1. BV Nhân dân Gia Định; 2. Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, Tp HCM

TÓM TẮT

Mở đầu: Trong điều trị bệnh thân chung động mạch vành trái không bảo vệ, theo các hướng dẫn điều trị hiện tại, phẫu thuật bắc cầu mạch vành (PTBCMV) vẫn là điều trị tiêu chuẩn. Tuy nhiên, can thiệp mạch vành (CTMV) đã có chỉ định IIa (Hội Tim mạch và Trường Môn Tim mạch Hoa Kỳ ACC/AHA) và chỉ định nhóm I (Hội Tim mạch Châu Âu ESC) trong điều trị bệnh thân chung động mạch vành trái trong một số trường hợp. Nghiên cứu của chúng tôi so sánh kết quả lâm sàng giữa CTMV và PTBCMV trong điều trị bệnh thân chung. Hiện ở Việt Nam chưa có nghiên cứu tương tự.

Phương pháp nghiên cứu: 52 bệnh nhân ở mỗi nhóm điều trị tại bệnh viện Nhân dân Gia Định và bệnh viện tim Tâm Đức nhập viện trong thời gian từ tháng 8/2009 đến tháng 01/2005 được theo dõi cho đến 6 tháng kể từ khi nhập viện. Các tiêu chí đánh giá là các biến cố tim mạch chính bao gồm tử vong do mọi nguyên nhân, đột quỵ, nhồi máu cơ tim không tử vong, tái thông mạch đích. Các bệnh nhân bệnh thân chung có choáng tim và CTMV tiên phát không được đưa vào nghiên cứu.

Kết quả: Không có sự khác biệt các biến cố tim mạch chính (MACCE) giữa CTMV và PTBCMV sau 6 tháng theo dõi (MACCE 6 tháng: 15,4% so với 5,8%, p=0,11; tử vong 6 tháng: 9,6% so với 5,8%, p = 0,72;) và theo từng phân nhóm điểm SYNTAX thấp, trung bình và cao (MACCE: SYNTAX thấp: 4,8% so với 0%, p=1,00; SYNTAX trung bình 20% so với 0%, p=0,056; SYNTAX cao 33,3% so với 12,5%, p = 0,254).

Kết luận: Điều trị bệnh thân chung động mạch vành trái bằng kỹ thuật CTMV qua da là phương pháp điều trị hiệu quả và an toàn tương đương PTBCMV sau 6 tháng. Cần theo dõi dài hạn và với cỡ mẫu lớn hơn.

Từ khóa: bệnh thân chung động mạch vành trái, can thiệp mạch vành (CTMV), phẫu thuật bắc cầu mạch vành (PTBCMV)

ABSTRACT

UNPROTECTED LEFT MAIN DISEASE TREATMENT: COMPARISON BETWEEN PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION versus CORONARY ARTERY BY PASS GRAFT SURGERY

Chau Do Truong Son¹, Pham Nguyen Vinh²

Background: Current guidelines recommend coronary artery by pass graft surgery (CABG) when treating significant de novo left main coronary artery (LM) stenosis; however, percutaneous coronary intervention (PCI) has a class IIa indication (ACC/AHA) and class I (ESC) for unprotected LM disease in selected patients. This study compares in-hospital, 1-month and 6-month clinical outcomes in PCI- and CABG-treated LM patients, the first trial in this group in Vietnam to date.

Method: 52 patients of each arm treated with PCI or CABG of unprotected LM disease were given the 6-month follow-up since their admission from August 2009 to Jan 2015 at Gia Dinh and Tam Duc hospitals in order to evaluate the major adverse cardiac and cerebrovascular events (MACCE), including all cause mortality, stroke (CVA), nonfatal myocardial infarction (MI), and target-vessel revascularization (TVR). Cardiogenic shock and primary PCI were excluded.

Result: Major adverse cardiac and cerebrovascular event rates at 1 year in LM patients were similar for CABG and PCI (5,8% versus 15,4%; P=0.11). At 1 year, mortality was insignificant difference to both group(5,8% versus 9,6%; P=0.72), there was no observed difference between groups for other end points. When patients were scored for anatomic complexity, there were no difference of MACCE between PCI and CABG in three SYNTAX scores groups(MACCE: low SYNTAX scores: 4,8% versus 0%, p=1,00; intermediate SYNTAX scores 20% versus 0%, p=0,056; high SYNTAX scores 33,3% versus 12,5%, p = 0,254).

Conclusion: Patients with LM disease who had revascularization with PCI had safety and efficacy outcomes comparable to CABG at 6 month; longer follow-up is required to determine whether these 2 revascularization strategies offer comparable medium-term outcomes in this group of complex patients.

Key words: left main coronary artery (LM), percutaneous coronary intervention (PCI), artery bypass graft surgery (CABG).

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Thân chung động mạch vành (ĐMV) trái là vị trí quan trọng nhất trong hệ thống ĐMV. Bệnh lý tại thân chung ĐMV trái được James Herrick mô tả đầu tiên năm 1912 trên bệnh nhân choáng tim sau nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp[8]. Đây là một tổn thương rất nặng, chiếm khoảng 3-5% bệnh nhân được chụp ĐMV và thường đi kèm với tổn thương một hoặc nhiều nhánh ĐMV khác[13]. Bệnh nhân hẹp thân chung ĐMV trái có tiên lượng xấu với chỉ nửa số bệnh nhân sống sót nếu không được điều trị [2]. Các bệnh nhân hẹp thân chung ĐMV trái trong một năm chờ đợi phẫu thuật có tỷ lệ tử vong là 21% và chỉ 46% bệnh nhân sống không có biến cố[6]. Theo nghiên cứu sổ bộ CASS, tỷ lệ sống còn so với phẫu thuật bắc cầu mạch vành (PTBCMV) sau theo dõi 15 năm là 13,3 năm so với 6,6 năm của những bệnh nhân chỉ điều trị nội khoa (p<0.0001)[3]. Vì tổn thương thân chung có nguy cơ rất cao, PTBC mạch vành vẫn được xem là phương pháp điều trị chuẩn được đề nghị trong các khuyến cáo hiện nay về điều trị bệnh lý ĐMV. Các hướng dẫn điều trị hiện tại cho thấy can thiệp mạch vành (CTMV) qua da đã có chỉ định IIa (Hội Tim mạch và Trường Môn Tim mạch Hoa Kỳ – ACC/AHA) và chỉ định nhóm I (Hội Tim mạch Châu Âu – ESC) trong điều trị bệnh thân chung động mạch vành trái trong một số trường hợp[17],[9]. Can thiệp thân chung ĐMV trái không bảo vệ vẫn là một vấn đề thử thách với tỷ lệ các biến cố bất lợi khá cao khi theo dõi dài hạn trong các nghiên cứu trước đây của Tan WA[15], Ellis SG[7] và Takagi[14]. Tái hẹp trong stent có thể dẫn tới NMCT cấp trong 3,5% tới 19,4% trường hợp và tái hẹp gây ra bởi sử dụng stent thường trên thân chung có thể là nguyên nhân gây tử vong muộn[14].Tuy nhiên với sự phát triển kỹ thuật và các dụng cụ CTMV, đặc biệt sự xuất hiện của stent phủ thuốc và chế độ điều trị hợp lý trước và sau can thiệp với thuốc chống kết tập tiểu cầu, statin, thuốc ức chế thụ thể beta và thuốc ức chế men chuyển đã cải thiện hiệu quả của can thiệp thân chung ĐMV trái. Các nghiên cứu của tác giả Boudriot[5], PRECOMBAT[1], SYNTAX[10] cho thấy không có sự khác biệt giữa CTMV so với PTBCĐMV sau thời gian theo dõi 1, 3 và 5 năm về các biến cố tim mạch chính (tử vong, NMCT tái phát, tái thông mạch đích và TBMMN).

Tại Việt Nam, đã có nhiều trung tâm thực hiện can thiệp thân chung ĐMV trái không bảo vệ nhưng cho đến nay có rất ít nghiên cứu về vấn đề này. Hiện nay, chưa có nghiên cứu nào thực hiện so sánh hiệu quả của can thiệp thân chung ĐMV trái với PTBCMV. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Điều trị bệnh thân chung ĐMV trái không bảo vệ: so sánh can thiệp mạch vành với phẫu thuật bắc cầu” nhằm góp phần đánh giá hiệu quả của CTMV trên thân chung ĐMV trái so với phương pháp điều trị chuẩn là PTBCMV trên bệnh nhân Việt Nam, đặc biệt là trong kỷ nguyên sử dụng stent phủ thuốc thế hệ mới hiện nay.

2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu: 104 bệnh nhân bệnh nhân bệnh thân chung ĐMV trái đã được CTMV (52 bệnh nhân) và PTBCMV (52 bệnh nhân) tại bệnh viện Nhân dân Gia Định và bệnh viện Tim Tâm Đức từ tháng 08/2009 đến tháng 01/2015.

2.2. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang so sánh tỷ lệ xuất hiện các biến cố tim mạch chính của hai phương pháp điều trị CTMV và PTBC bệnh thân chung ĐMV trái theo các mốc thời điểm nội viện, 30 ngày, 6 tháng.

Các vấn đề được đánh giá:

Đặc điểm lâm sàng và chụp mạch vành của những bệnh nhân được CTMV hoặc PTBCMV.
So sánh các biến cố tim mạch chính nội viện, sau 30 ngày và sau 6 tháng sau điều trị bệnh thân chung ĐMV trái không bảo vệ giữa hai phương pháp điều trị.
So sánh các biến cố tim mạch chính nội viện, sau 30 ngày và sau 6 tháng sau điều trị bệnh thân chung ĐMV trái không bảo vệ theo thang điểm SYNTAX giữa hai phương pháp điều trị.

Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu, không có sang thương tại thân chung ĐMV trái trên chụp ĐMV cản quang, có tiền căn PTBCMV, NMCT cấp ST chênh lên có chỉ định CTMV tiên phát, choáng tim.

Tiến hành nghiên cứu: theo dõi bệnh nhân tại phòng khám ngoại trú hoặc gọi điện thoại hỏi thăm tình trạng của bệnh nhân theo mốc 6 tháng kể từ khi xuất viện, ghi nhận các mốc nhập viện và xem giấy xuất viện tương ứng

Biến cố tim mạch chính:

Bao gồm tử vong do mọi nguyên nhân, NMCT không tử vong, đột quỵ và tái thông sang thương đích trong thời gian nằm viện và suốt thời gian theo dõi[4]:

Tử vong bao gồm tử vong do nguyên nhân tim mạch hoặc không do tim. Tửvong do tim được định nghĩa là bất cứ trường hợp tử vong nào gây ra do nguyên nhân tim mạch (ví dụ: NMCT, suy tim cung lượng thấp, rối loạn nhịp nguy hiểm), tử vong liên quan đến thủ thuật hoặc phẫu thuật, hoặc chết không rõ nguyên nhân.
Tai biến mạch máu não (TBMMN): bao gồm đột quỵ, cơn thoáng thiếu máu não, tổn thương thiếu máu thần kinh có phục hồi được đánh giá bởi bác sĩ nội thần kinh và khẳng định chẩn đoán bằng phim chụp cắt lớp sọ não.
Tái thông mạch đích được định nghĩa là bất cứ can thiệp nào trên tổn thương đích hoặc biến chứng của tổn thương đích. Tổn thương đích được xác định là vị trí từ 5mm trước đoạn gần của stent đến 5mm sau đoạn xa của stent. Tái thông tổn thương đích là bất cứ can thiệp nào được thực hiện trên bất cứ vị trí nào của mạch vành chứa tổn thương đích.
NMCT: thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp theo định nghĩa toàn cầu lần thứ 3 về NMCT năm 2012[16].

3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Bảng 1: Các đặc điểm cơ bản

	CTMV N = 52	PTBCMV N = 52	p
Nam	51,9	67,3	0,11
Tuổi	70,77 ± 12,40	62,50 ± 8,69	< 0,001
BMI	22,12 ± 3,94	24,35 ± 2,98	0,002
Béo phì (BMI ≥ 25)	19,2	44,2	0,006
Tăng huyết áp	75,0	76,9	0,82
Đái tháo đường	28,8	34,6	0,53
Hút thuốc lá	32,7	30,8	0,83
Rối loạn mỡ máu	53,8	38,5	0,12
NMCT ST chênh lên	7,7	5,8	1,00
NMCT không ST chênh lên	50,0	26,9	0,02
Đau thắt ngực không ổn định	13,5	30,8	0,03
Đau thắt ngực ổn định	25,0	25,9	0,82
Bệnh tim thiếu máu cục bộ	3,8	9,6	0,44
NMCT cũ	32,7	13,5	0,02
Tiền căn CTMV	23,1	9,6	0,06
TBMMN cũ	11,5	5,9	0,49
Rung nhĩ	7,7	3,8	0,68
Suy tim	46,2	23,1	0,01
EF (%)	54,25 ± 17,03	52,85 ± 16,56	0,67
– EF ≤ 40%	21,2	26,9	0,49
Bệnh thận mạn nặng GFR < 30 ml/ph	9,6	5,8	0,72
EuroSCORE II	4,41%	2,18%	0,001

Bảng 2: Các đặc điểm tổn thương mạch vành

		CTMV N = 52	PTBCMV N = 52	p
Lỗ xuất phát/thân		28,7	9,6	0,02
Đoạn xa		69,2	90,4
Medina (1:1:1)		37,3	51,9	0,134
Mức độ tổn thương	50 – 70%	51,9	42,3	0,29
	71 – 99%	42,3	55,8
	100%	5,8	1,9
	> 70%	48,1	57,7	0,33
Sang thương vôi hóa		5,8	19,2	0,04
Huyết khối		3,8	1,9	1,00
Sang thương tắc mạn trên thân chung hoặc LAD		3,8	23,1	0,004
Thân chung đơn thuần		7,7	3,8	0,03
Thân chung + 1 nhánh mạch vành		15,4	7,7
Thân chung + 2 nhánh mạch vành		30,8	13,5
Thân chung + 3 nhánh mạch vành		46,2	75,0
Tổn thương LAD		88,5	96,2	0,27
Tổn thương LCx		59,6	86,5	0,002
Tổn thương RCA		63,5	84,6	0,014
Trung vị điểm SYNTAX [bách phân vị 25 – 75%]		24,32 ± 8,63	32,90 ± 11,25	0,001
Điểm SYNTAX thấp (0-22)		40,4	15,4	< 0,001
Điểm SYNTAX trung bình (23-32)		48,1	38,5	0,32
Điểm SYNTAX cao (>32)		11,5	46,2	< 0,001

Bảng 3: Đặc điểm thủ thuật và phẫu thuật

	CTMV N = 52	PTBCMV N = 52	p
Số nhánh mạch vành được điều trị	1,87 ± 0,60	2,81 ± 0,45	< 0,001
Điều trị hoàn toàn các tổn thương	48,1	94,2	< 0,001
Sử dụng bóng đối xung ĐM chủ	21,2	5,8	0,02
Chiến lược 1 stent	86,5
– Nong bóng rồi đặt stent – Đặt stent trực tiếp	67,3
– Nong bóng rồi đặt stent – Đặt stent trực tiếp	19,2
Chiến lược 2 stent	13,5
– Kỹ thuật T-stent – Kỹ thuật Mini-Crush – Kỹ thuật Crush – Kỹ thuật Cullotte	1,9
	1,9
	3,8
	5,8
Kỹ thuật Kissing balloon	30,8
Trung vị kích thước (đường kính) bóng tối đa nong lại trong stent thân chung (mm)[bách phân vị 25-75%]	3,50 [3,50 – 3,75]
Trung bình áp lực bóng tối đa nong lại trong stent ± ĐLC(atm)	18,02 ± 4,45
Số stent trung bình trên thân chung	1,13 ± 0,35
Trung vị đường kính trung bình stent đặt trên thân chung (mm)(bách phân vị 25 – 75%)	3,5 3,0 – 3,5
Chiều dài trung bình stent đặt trên thân chung (mm)	24,98 ± 7,97
Số bệnh nhân được sử dụng stent phủ thuốc trên thân chung	96,2
Số bệnh nhân được sử dụng stent thường trên thân chung	3,8
Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể (phút) (Bách phân vị 25 – 75%)		128 [110,50 – 143,25]
Thời gian nằm hồi sức (ngày) [bách phân vị 25 – 75%]		2 [2 – 3,75]
Thời gian nằm viện trung bình (ngày)		17,90 ± 7,47
Số cầu nối trung bình/bệnh nhân		3,73 ± 0,63
Số cầu nối tĩnh mạch trung bình		1,58 ± 0,70
Số cầu nối động mạch trung bình		2,15 ± 0,64
Có sử dụng cầu nối động mạch ngực trong đến LAD		96,2
Tái tưới máu không hoàn toàn ngoài ý muốn		7,7

Bảng 4: Kết quả thủ thuật và phẫu thuật:

	CTMV N = 52		PTBCMV N = 52		p
	n	%	n	%	p
Biến cố Nội viện
Tử vong	2	3,8	2	3,8	1,00
NMCT không tử vong	2	3,8	0	0	0,50
TBMMN	0	0	0	0
Tái thông mạch đích	0	0	0	0
MACCE	4	7,7	2	3,8	0,68
Biến cố sau 30 ngày
Tử vong	3	5,8	3	5,8	1,00
NMCT không tử vong	2	3,8	0	0	0,50
TBMMN	0	0	0	0
Tái thông mạch đích	0	0	0	0
MACCE	5	9,6	3	5,8	0,72
Biến cố sau 6 tháng
Tử vong	5	9,6	3	5,8	0,72
NMCT không tử vong	2	3,8	0	0	0,50
TBMMN	0	0	0	0
Tái thông mạch đích	1	1,9	0	0	1,00
MACCE	8	15,4	3	5,8	0,11
SYNTAX nguy cơ thấp
MACCE nội viện	0	0	0	0
MACCE trong 30 ngày	0	0	0	0
MACCE trong 6 tháng	1	4,8	0	0	1,00
Tử vong nội viện	0	0	0	0
Tử vong trong 30 ngày	0	0	0	0
Tử vong trong 6 tháng	1	4,8	0	0	1,00
SYNTAX nguy cơ trung bình
MACCE nội viện	3	12,0	0	0	0,242
MACCE trong 30 ngày	4	16,0	0	0	0,117
MACCE trong 6 tháng	5	20,0	0	0	0,056
Tử vong nội viện	1	4,0	0	0	1,00
Tử vong trong 30 ngày	2	8,0	0	0	0,495
Tử vong trong 6 tháng	2	8,0	0	0	0,495
SYNTAX nguy cơ cao
MACCE nội viện	1	16,7	2	8,3	0,501
MACCE trong 30 ngày	1	16,7	3	12,5	1,00
MACCE trong 6 tháng	2	33,3	3	12,5	0,254
Tử vong nội viện	1	16,7	2	8,3	0,501
Tử vong trong 30 ngày	1	16,7	3	12,5	1,00
Tử vong trong 6 tháng	2	33,3	3	12,5	0,254

4. BÀN LUẬN

Sau một thời gian 6 tháng theo dõi trên một dân số bệnh nhân chỉ loại trừ những trường hợp quá nặng như choáng tim hoặc NMCT cấp ST chênh lên có khả năng tắc cấp thân chung, kết quả chúng tôi rút ra được như sau:

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tử vong, NMCT không tử vong, TBMMN, tái thông mạch đích, và MACCE theo từng mốc thời gian theo dõi nội viện, sau 30 ngày, sau 6 tháng nằm viện giữa hai phương pháp điều trị CTMV thân chung vành trái không bảo vệ và PTBCMV thân chung vành trái không bảo vệ. Chính vì thế chúng tôi đã không tiến hành hiệu chỉnh kết quả theo các yếu tố nguy cơ.
Phân tích theo từng phân nhóm điểm SYNTAX: tỷ lệ tử vong có xu hướng tăng dần theo nguy cơ điểm SYNTAX bất kể phương pháp điều trị là CTMV hay PTBCMV. Tổn thương mạch vành càng nặng, tỷ lệ tử vong càng tăng cao.
Phân tích kết cục theo từng nhóm điểm SYNTAX giữa hai phương pháp điều trị CTMV và PTBCMV: không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai phương pháp điều trị.

Theo các kết quả nghiên cứu hiện tại so sánh hiệu quả trong việc điều trị bệnh thân chung ĐMV trái không được bảo vệ:

Các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng: hai nghiên cứu lớn nhất được thực hiện với số lượng bệnh nhân lớn và thời gian theo dõi kéo dài 1 năm, 3 năm và 5 năm là SYNTAX[11] và PRECOMBAT[1] cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về các biến cố tim mạch chính giữa hai phương pháp điều trị.

	SYNTAX 1 năm[11]			SYNTAX 5 năm[10]
	CTMV (%)	PTBCMV (%)	p	CTMV (%)	PTBCMV (%)	p
MACCE	15,8	13,6	0,44	31,0	36,9	0,12
TBMMN	2,7	0,3	0,009	4,3	1,5	0,03
Tái thông mạch đích	12,0	6,7	0,02	26,7	15,5	<0,01
Chúng tôi (6 tháng)
MACCE	15,4	5,8	0,11
Tái thông mạch đích	1	0	1,00

– Theo kết quả của nghiên cứu SYNTAX sau 1 năm, tỷ lệ MACCE của CTMV là 15,8% so với 13,6% của PTBCMV (p=0,44), tỷ lệ TBMMN của nhóm PTBCMV là 2,7% so với 0,3% ở nhóm CTMV(p=0,009), và tỷ lệ tái thông mạch đích ở nhóm CTMV là 12,0% so với 6,7% ở nhóm PTBCMV (p=0,02). Sau 5 năm, tỷ lệ MACCE của CTMV là 31,0% so với 36,9% của PTBCMV (p=0,12), tỷ lệ TBMMN của nhóm PTBCMV là 4,3% so với 1,5% ở nhóm CTMV (p=0,03), và tỷ lệ tái thông mạch đích ở nhóm CTMV là 26,7% so với 15,5% ở nhóm PTBCMV (p<0,01)[11],[10]. Lưu ý là tỷ lệ TBMMN cao hơn ở nhóm PTBCMV trong khi tỷ lệ tái thông mạch đích ở nhóm CTMV cao hơn ở nhóm PTBCMV. Theo nghiên cứu PRECOMBAT, sau hai năm tỷ lệ MACCE là 12,2% ở nhóm CTMV so với 8,1% ở nhóm PTBCMV (p=0,12). Không có sự khác biệt giữa về tất cả các biến cố chỉ riêng tái thông mạch đích ở nhóm CTMV cao hơn so với PTBCMV (9,0% so với 4,2%, p=0,02). Sau 5 năm kết quả cũng tương tự [1],[12].Điều đó chứng tỏ hiệu quả của CTMV bệnh thân chung mạch vành trái đạt được không chỉ trong ngắn hạn mà còn trong theo dõi dài hạn. Các nghiên cứu này đều sử dụng các loại stent phủ thuốc thế hệ thứ 1 là Paclitaxel (SYNTAX) và Sirolimus (PRECOMBAT). Vì thế với sự phát triển của các loại stent phủ thuốc thế hệ mới và các loại stent tự tiêu hy vọng sẽ làm giảm bớt tỷ lệ tái thông mạch đích trong tương lai.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có sự khác biệt về MACCE hoặc tỷ lệ tử vong giữa tất cả các phân nhóm điểm nguy cơ SYNTAX. Kết quả này cũng tương tự các kết quả trong nghiên cứuSYNTAX ở điểm số nguy cơ thấp (≤ 22 điểm) và trung bình (23-32 điểm). Tuy nhiên, đối với nhóm bệnh nhân có điểm SYNTAX nguy cơ cao (≥33điểm), trong nghiên cứu SYNTAX, PTBCMV vẫn giữ vai trò quan trọng của mình khi có tỷ lệ biến cố tích lũy sau 1 nămthấp hơn hẳn nhóm CTMV (12,9% so với 25,3%, p=0,008). Điều này có thể giải thích là do nghiên cứu của chúng tôi có cỡ mẫu nhỏ hơn nhiều, thời gian theo dõi ngắn, ngoài ra số bệnh nhân CTMV chỉ bằng ¼ so với PTBCMV, trong khi đó trong nghiên cứu SYNTAX có số bệnh nhân giữa 2 nhóm là ngang nhau[11]. Điều đó cho thấy việc chỉ định CTMV ở nhóm đối tượng bệnh nhân nguy cơ cao trong nghiên cứu của chúng tôi còn rất dè dặt và hạn chế. Qua đó, điểm số SYNTAX cho thấy vai trò hết sức quan trọng trong việc góp phần quyết định phương pháp điều trị phù hợp đối với bệnh thân chung ĐMV trái không bảo vệ. Vì vậy, cho dù đã có những bước tiến vượt bậc trong việc phát triển kỹ thuật và dụng cụ, CTMV vẫn có những hạn chế nhất định trong những trường hợp mà chỉ định PTBCMV là tuyệt đối. Do đó, đối với bệnh thân chung ĐMV trái, quyết định điều trị như thế nào cần có sự hội chẩn giữa một êkíp tim mạch bao gồm phẫu thuật viên tim mạch, bác sĩ nội tim mạch và bác sĩ tim mạch can thiệp và bác sĩ gây mê hồi sức để có thể đưa ra những quyết định điều trị đúng đắn nhất vì hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân.

5. KẾT LUẬN

Khi so sánh kết quả giữa hai phương pháp điều trị thân chung ĐMV trái không bảo vệ, không có sự khác biệt về các biến cố tử vong, NMCT không tử vong, TBMMN, tái thông mạch đích, và ít nhất một biến cố tim mạch chính (MACCE) giữa CTMV và PTBCMV nội viện, sau 30 ngày và sau 6 tháng theo dõi và theo từng phân nhóm điểm SYNTAX thấp, trung bình và cao

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.Ahn, J. M., Roh, J. H., Kim, Y. H., et al. (2015), “Randomized Trial of Stents Versus Bypass Surgery for Left Main Coronary Artery Disease: 5-Year Outcomes of the PRECOMBAT Study“, J Am Coll Cardiol. 65(20), pp. 2198-206.

2.Black, A., Cortina, R., Bossi, I., et al. (2001), “Unprotected left main coronary artery stenting: correlates of midterm survival and impact of patient selection“, J Am Coll Cardiol. 37(3), pp. 832-8.

3.Caracciolo, E. A., Davis, K. B., Sopko, G., et al. (1995), “Comparison of surgical and medical group survival in patients with left main equivalent coronary artery disease. Long-term CASS experience“, Circulation. 91(9), pp. 2335-44.

4.Chieffo, A., Meliga, E., Latib, A., et al. (2012), “Drug-eluting stent for left main coronary artery disease. The DELTA registry: a multicenter registry evaluating percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting for left main treatment“, JACC Cardiovasc Interv. 5(7), pp. 718-27.

5.Desch, S., Boudriot, E., Rastan, A., et al. (2013), “Bypass surgery versus percutaneous coronary intervention for the treatment of unprotected left main disease. A meta-analysis of randomized controlled trials“, Herz. 38(1), pp. 48-56.

6.Elliott, J. M., Jackson, N. W., Doogue, M. P., et al. (1998), “Has the prognosis for left main (LM) and left main equivalent (LMEQ) coronary disease changed: analysis of a long waiting list“, Journal of the American College of Cardiology. 31(2s1), pp. 214-215.

7.Ellis, S. G., Tamai, H., Nobuyoshi, M., et al. (1997), “Contemporary percutaneous treatment of unprotected left main coronary stenoses: initial results from a multicenter registry analysis 1994-1996“, Circulation. 96(11), pp. 3867-72.

8.Herrick, J. B. (1983), “Landmark article (JAMA 1912). Clinical features of sudden obstruction of the coronary arteries. By James B. Herrick“, JAMA. 250(13), pp. 1757-65.

9.Levine, G. N., Bates, E. R., Blankenship, J. C., et al. (2011), “2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions“, J Am Coll Cardiol. 58(24), pp. e44-122.

10.Morice, M. C., Serruys, P. W., Kappetein, A. P., et al. (2014), “Five-year outcomes in patients with left main disease treated with either percutaneous coronary intervention or coronary artery bypass grafting in the synergy between percutaneous coronary intervention with taxus and cardiac surgery trial“, Circulation. 129(23), pp. 2388-94.

11.Morice, M. C., Serruys, P. W., Kappetein, A. P., et al. (2010), “Outcomes in patients with de novo left main disease treated with either percutaneous coronary intervention using paclitaxel-eluting stents or coronary artery bypass graft treatment in the Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery (SYNTAX) trial“, Circulation. 121(24), pp. 2645-53.

12.Park, S. J., Kim, Y. H., Park, D. W., et al. (2011), “Randomized trial of stents versus bypass surgery for left main coronary artery disease“, N Engl J Med. 364(18), pp. 1718-27.

13.Park, Seung-Jung và Kim, Young-Hak (2012), “Percutaneous Coronary Intervention for Unprotected Left Main Coronary Artery Stenosis”, in Topol, Eric, Editor, Textbook of interventional cardiology, pp. 294-302.

14.Takagi, T., Stankovic, G., Finci, L., et al. (2002), “Results and long-term predictors of adverse clinical events after elective percutaneous interventions on unprotected left main coronary artery“, Circulation. 106(6), pp. 698-702.

15.Tan, W. A., Tamai, H., Park, S. J., et al. (2001), “Long-term clinical outcomes after unprotected left main trunk percutaneous revascularization in 279 patients“, Circulation. 104(14), pp. 1609-14.

16.Thygesen, K., Alpert, J. S., Jaffe, A. S., et al. (2012), “Third universal definition of myocardial infarction“, Glob Heart. 7(4), pp. 275-95.

17.Windecker, S., Kolh, P., Alfonso, F., et al. (2014), “2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI)“, Eur Heart J. 35(37), pp. 2541-619.