Hạ đường huyết

I. Mức độ khẩn cấp – Hạ đường huyết là một cấp cứu nội khoa. Hôn mê hạ đường huyết có thể dẫn đến các di chứng thần kinh không hồi phục, đôi khi có nguy cơ gây tử vong cho bệnh nhân (tỷ lệ tử vong 0,2 – 5% ở bệnh nhân tiểu đường đang điều trị thuốc hạ đường huyết khi bị biến chứng này)

• Cần điều trị ngay tức khắc bằng cách cung cấp đường theo đường uống, đường tĩnh mạch, hay tiêm bắp   glucagon ( kích thích phân huỷ glycogene) .
• ở bệnh nhân tiểu đường đang điều trị insulin, hạ đường huyết là một biến chứng khá hay gặp (> 1 lần/ tháng ở 58% bệnh nhân) và biến chứng này có thể được xử lý ngay tại nhà trong đa số trường hợp.
• ở người không bị bệnh tiểu đường, khi nghi ngờ có tình trạng hạ đường huyết cần cho nhập viện để khẳng định chẩn đoán, tìm nguyên nhân và điều trị thích hợp.

1. Những điểm cần lưu ý

• Xác định hạ đường huyết bằng xét nghiệm sinh hoá: đường trong huyết tương máu tĩnh mạch < 0,5g/l (2.8 mmol/l).
• Biểu hiện lâm sàng của hạ đường huyết không luôn tương ứng với giá trị đường huyết.
• Triệu chứng không đặc hiệu và đa dạng (Xem bảng 2).
• Cần nghĩ đến hạ đường huyết trước các rối loạn tâm thần kinh bất thường, xảy ra đột ngột nhất là trên một cơ địa dễ có nguy cơ bị tình trạng này ( bệnh nhân tiểu đường đang điều trị bằng thuốc hạ đường huyết).
• Hạ đường huyết xẩy ra ở bệnh nhân tiểu đường đang điều trị bằng thuốc hạ đường máu loại uống ( sulfamid) hay insulin là các nguyên nhân hay gặp nhất (chiếm 99% các hạ đường huyết nặng gây tai biến).
• Các biguanide (Stagid, Glucophage) hay thuốc ức chế men alpha-glucosidase (Gucobay) khi dùng đơn độc không gây hạ đường huyết
• Các nguyên nhân chính gây hạ đường huyết ở bệnh nhân không bị bệnh tiểu đường được tóm tắt trong bảng 1. ở bệnh nhân tiểu đường, các tình trạng trên làm tăng thêm nguy cơ cũng như mức độ nặng của tình trạng hạ đường huyết, vì thế phải thận trọng hơn khi điều trị và theo dõi đường máu.

Bảng 1. Các nguyên nhân chính gây hạ đường huyết trên bệnh nhân không bị tiểu đường

Các nguyên nhân do thầy thuốc gây ra

Hạ đường huyết do dùng insulin hay sulfamide hạ đường huyết do tự tử hay dùng nhầm: thường gặp ở những nhân viên y tế hay bệnh nhân bị bệnh tiểu đường. Uống một lượng lớn các thuốc có nguy cơ gây hạ đường máu: thuốc chống viêm không phải là steroid, salicyles, thuốc chẹn beta giao cảm, chlopromazine, cibenzoline (Cipralan), disopyramid (Rythmodan), perhexiline (Pexide), pentamidine (Lomidine), cotrimoxazole, penicillinamine (Trolovol), quinine truyền TM, thuốc ức chế MAO, các thuốc chứa nhóm thiol gây ra các kháng thể kháng insulin. Ngộ độc rượu cấp

Các khối u

– U tuỵ tiết insulin (insulinome)

– U ngoài tuỵ (u mạc treo thể tích lớn, u gan)Các nguyên nhân không do khối u– Suy gan nặng

– Tình trạng nhiễm khuẩn nặng

– Suy dinh dưỡng nặng

 III. Thuốc và trang bị cấp cứu cần thiết

• Phương tiện đo nồng độ đường máu mao mạch: giấy thử và máy đo ( như Accutrend alpha).
• Dụng cụ truyền, dung dịch glucose 10%, ống glucose 30% (bảo quản ở nhiệt độ phòng), glucagon tiêm (ống 1mg) (bảo quản ở 0 đến 7⁰C)
• Thức ăn có đường ( dùng cho bệnh nhân tỉnh): đường miếng, nước hoa quả đóng hộp, soda, sữa có đường, sirô, coca-cola, …Không nên sử dụng quả tươi, nước quả tươi hay sôcôla.

1. Chẩn đoán lâm sàng

• Các dấu hiệu và triệu chứng của hạ đường huyết sau khi tiêm insulin (Bảng 2)

Bảng 2:

 

Sau tiêm insulin	Triệu chứng lâm sàng
30 min	Toát mồ hôi, tăng tiết nước bọt, ngủ gà, kích thích hay bồn chồn, nhịp tim nhanh khi bệnh nhân kích thích hay nhịp chậm khi bệnh nhân ngủ gà
2-3h	Mất tiếp xúc với ngoại cảnh, rung giật cơ, tăng phản xạ gân xương, xuất hiện các phản xạ bẩm sinh (nắm, nhai) đồng tử dãn song còn phản xạ với ánh sáng
4-5h	Hôn mê, giảm đáp ứng đau, mắt chuyển động xoay tròn, tăng trương lực cơ kiểu xoắn vặn, dấu Babinski (+)
5-6h	Mất não, duỗi cứng>6hĐồng tử co nhỏ, nhịp chậm, liệt mềm, mất phản xạ

 

– Biểu hiện lâm sàng của hạ đường huyết trong giai đoạn đầu liên quan đến:

+ Các đáp ứng của hệ adrenergic (kích thích hệ thần kinh tự động), biểu hiện gồm các triệu chứng sau theo thứ tự  ít gặp dần: vã mồ hôi, run, đói, lo lắng, trống ngực, rối loạn vận mạch…

+ Thiếu đường của hệ thần kinh (vỏ não bị ảnh hưởng), ngưỡng nhạy cảm rất thay đổi tuỳ từng cá thể: rối loạn thị giác, mệt đột ngột, lẫn lộn, chóng mặt, giảm tập trung, RL nhân cách, lo âu, tình trạng hung dữ.

+ Giai đoạn tiếp theo có thể xuất hiện các rối loạn hệ thần kinh trung ương:

 Rối loạn vận động cảm giác: dị cảm, hội chứng khiếm khuyết tháp thoáng qua, nhìn đôi, ảo thị, ảo khứu.

 Cơn co giật khu trú hay toàn thân.

• Giai đoạn cuối cùng là hôn mê do hạ đường huyết, đôi khi xuất hiện đột ngột không có các triệu chứng báo trước (nhất là ở bệnh nhân tiểu đường): thường gặp hôn mê yên tĩnh, không có dấu hiệu mất nước, không rối loạn hô hấp, đôi khi có triệu chứng thần kinh chỉ điểm và dễ phân biệt với hôn mê nhiễm toan ceton hay tăng áp lực thẩm thấu ở người tiểu đường.

1. Xử trí cấp cứu

Cần điều trị ngay tại nhà bệnh nhân khi phát hiện ra tình trạng hạ đường huyết: lý tưởng hơn là sau khi có xét nghiệm khẳng định (đường máu mao mạch hay đường máu tĩnh mạch nếu làm được).

• Khi không có rối loạn ý thức và rối loạn tiêu hoá, chỉ cần cho bệnh nhân ăn là đủ. Cần tối thiểu 15g hydrat cacbon:

+ 3 miếng đường nhỏ (1 miếng = 5g)

+ 150 ml nước quả hộp có đường (dứa, nho, cam…)

+ 1 thìa súp sirô ngọt, mứt hay mật

+ 3 cái kẹo

+ 1 hộp nhỏ sữa tươi loại có đường ( 200ml)

• Nếu bệnh nhân rối loạn ý thức:

+ Bệnh nhân nằm yên và có thể đặt được đường truyền: tiêm 2 ống glucose 30% TM  (1 ống = 10ml = 3g glucose), tiêm nhắc lại sau vài phút nếu chưa tỉnh.

+ Bệnh nhân vật vã, không thể đặt đường TM: tiêm bắp 1 ống glucagon (1mg), tiêm nhắc lại sau 10 phút nếu không kết quả.

Thường bệnh nhân tỉnh lại ngay ( sau vài phút). Tuy nhiên, bệnh nhân không tỉnh có thể do điều trị quá muộn (phù não hay tai biến mạch máu não) .

• Thái độ xử trí tiếp theo tuỳ thuộc vào nguyên nhân gây hạ đường huyết.

+ ở bệnh nhân tiểu đường đang điều trị insulin, nếu không do sai lầm về liều lượng, có thể hướng dẫn kỹ lại cho bệnh nhân cách dự phòng và điều trị hạ đường huyết.

+ Nếu có sai lầm trong điều trị bệnh tiểu đường bằng insulin hay sulfamide, nhất là

   với sulfamide hạ đường huyết tác dụng kéo dài, tình trạng hạ đường huyết có thể nặng và kéo dài, đặc biệt khi xẩy ra phối hợp với các yếu tố làm nặng bệnh (người già, suy gan, suy thận, tương tác với các thuốc khác). Cần điều trị bằng truyền glucose 10% TM kéo dài (2000 ml/24h) và đưa bệnh nhân vào một khoa cấp cứu để đảm bảo cung cấp đường cũng như theo dõi trong vòng ít nhất 24h.

+ Bắt buộc phải cho nhập viện các bệnh nhân bị rối loạn ý thức nặng không thể ăn qua đường miệng, hay khi tình trạng hạ đường huyết kéo dài dù đã bù glucose một cách hiệu quả hay khi tình trạng hạ đường huyết lặp lại nhiều lần cần tìm nguyên nhân.

• Trong trường hợp bệnh nhân bị u loại tiết insulin, trước khi mổ hay khi không thể cắt khối u được, để ngừng tiết insulin, có thể dùng một số thuốc:

+ Diazoxide (Proglycemol): 300mg/ngày, uống.

+ Sandostatine tiêm dưới da liều cao: 1000-2000 mg/ ngày.

+ Streptozotocine TM: 0.5-1g, 2lần/tuần (phá huỷ các tế bào Langerhans)

1. Những Xét nghiệm đầu tiên cần làm

• ở bệnh nhân không bị bệnh tiểu đường, khi bệnh cảnh nghi ngờ hạ đường huyết thực thể ( hạ đường huyết xẩy ra lúc đói) cần :

+ Định lượng đường máu tĩnh mạch và insulin máu lúc đói nhiều lần trong ngày (insulin máu > 6 mU/ml và đường máu < 0.4 g/l).

+ Nếu không bắt được cơn hạ đường huyết, cần làm nghiệm pháp nhịn đói theo cách  sau:

. Cho nhập viện vào chuyên khoa nội tiết

. Cho nhịn đói hoàn toàn ( song được uống nước đày đủ)

. Thời gian nhịn lý thuyết: 3 ngày, sau đó cho bệnh nhân  l thực hiện các bài vận động cơ   vào cuối thời kỳ nhịn đói, đến khi có biểu hiện của hạ đường huyết, hoặc khi bệnh nhân bị xỉu đi với mức đường máu < 0.3 g/l.

. Làm một số xét nghiệm định kỳ (4h/lần), hoặc khi có tình trạng xỉu, trước khi  cho dùng đường: đường máu mao mạch, đường máu tĩnh mạch , insulin máu,  peptid C.

+ Nếu có thể làm thêm các XN sau:

. Hormon tăng đường huyết: như hormon tăng trưởng (GH)

. Kháng thể kháng insulin, kháng thể kháng receptor insulin

. Định lượng nồng độ thuốc hạ đường huyết trong máu bệnh nhân.

 Xác định vị trí khối u tuỵ hay ngoài tuỵ được làm sau khi khẳng định hạ đường huyết do tăng tiết insulin gây nên và giúp chuẩn bị phẫu thuật: siêu âm, chụp cắt lớp bụng, chụp mạch chọn lọc. Siêu âm nội soi hiện nay là thăm dò có ích nhất để xác định u tuỵ.

VII. Những kinh nghiệm chẩn đoán và xử trí

• Hạ đường huyết giả: giấy thử, máy hết hạn sử dụng hay thao tác không đúng kỹ thuật
• Hạ đường huyết chức năng (hay “hội chứng adrenergic sau ăn”, hay hạ đường huyết phản ứng nguyên phát): trong 95% số ca không phải là hạ đường huyết thực sự (đường máu < 0.5 g/l). Tình trạng này nên được coi là “ không có hạ đường huyết“.   Khuyên bệnh nhân chia nhỏ bữa ăn, tránh các thức ăn có đường hấp thu nhanh, dùng những loại glucid có chỉ số tăng đường huyết thấp, tăng lượng xơ trong thành phần thức ăn. Nếu vẫn thất bại, có thể thử dùng thuốc ức chế alpha-glucosidase. Hạ đường huyết chức năng không bao giờ đe doạ tính mạng bệnh nhân.

(theo yduocvn.com)