Hội Nội tiết và Đái Tháo đường Thừa Thiên Huế
Ca lâm sàng
Bệnh nhân nam, 81 tuổi, có biểu hiện váng đầu (light-headedness) và tê chân tay (paraesthesiae). Tiền sử: bệnh tim thiếu máu cục bộ, trào ngược dạ dày – thực quản, bệnh thận mạn tính, tăng huyết áp và phân lỏng trong nhiều năm. Không có tiền sử loét dạ dày – tá tràng (peptic ulcer disease) và kết quả nội soi gần đây bình thường. Hàng ngày, bệnh nhân uống aspirin 100 mg, perindopril 10 mg, amlodipin 10 mg, rosuvastatin 20 mg, omeprazol 20 mg và furosemid 40 mg. Các kết quả thăm khám không đáng kể, ngoại trừ dáng di không vững vàng.
Xét nghiệm thấy lượng máu toàn phần ở mức bình thường, creatinin 142 micromol/L (khoảng bình thường 64-108), mức lọc cầu thận ước tính 40 mL/phút (>60), kali 3,5 mmol/L (3,5-5,2), natri 142 mmol/L (135-145) và calci hiệu chỉnh (corrected calcium) là 1,10 (2,10–2,60). Calci huyết giảm mạnh dẫn đến thực hiện xét nghiệm đo nồng độ magnesi và hormon tuyến cận giáp. Kết quả thấy magnesi 0,19 mmol/L (0,70–1,10), phosphat 1,87 mmol/L (0,75–1,50) and hormon tuyến cận giáp 3,7 pmol/L (1,0–7,0).
Thuốc ức chế bơm proton (PPI) được coi là nguyên nhân chính gây hạ magnesi máu (hypomagnesaemia), nhưng tiền sử kéo dài phân lỏng, dùng kèm furosemid và bệnh thận mãn tính có thể cũng góp phần làm giảm magnesi máu.
Vì vậy, omeprazol đã được ngừng sử dụng và thay thế các chất điện giải thành công, nhưng do các triệu chứng trào ngược nên bệnh nhân vẫn được kê đơn ranitidin. Tất cả các thuốc khác vẫn được tiếp tục sử dụng. Một tuần sau, magnesi và calci huyết thanh đạt mức bình thường.
9 ngày sau khi xuất viện, bệnh nhân lại nhập viện với tình trạng loét tá tràng xuất huyết rộng đòi hỏi phải nội soi khẩn cấp để cầm máu. Thuốc ức chế bơm proton (pantoprazol) được sử dụng lại và magnesi máu của bệnh nhân lại giảm xuống. Nồng độ magnesi ban đầu được duy trì với việc bổ sung qua đường tĩnh mạch, nhưng giảm xuống còn 0.51 mmol/L khi ngừng bổ sung qua đường này, mặc dù bệnh nhân được uống magnesi sulfat 1 g x 3 lần/ngày. Sau đó, nồng độ tiếp tục ở mức này với việc bổ sung bằng đường uống.
Bàn luận
Tác dụng bất lợi của nhóm thuốc ức chế bơm proton là giảm magnesi máu hiếm gặp và có thể trở nên nghiêm trọng và cần được chú ý. Hạ magnesi máu thường đi kèm với chứng hạ calci máu (hypocalcaemia), hạ kali máu (hypokalaemia) và suy tuyến cận giáp (functional hypoparathyroidism). Bệnh nhân phục hồi sau khi ngừng PPI và tái phát khi tái sử dụng thuốc, điều đó càng khẳng định mối quan hệ nhân quả trong trường hợp này.
Ngày càng có nhiều báo cáo, các chuỗi ca và các nghiên cứu hồi cứu về giảm magnesi máu liên quan đến việc sử dụng kéo dài PPI. Trong một đánh giá năm 2015 liên quan đến 64 bệnh nhân, loạn nhịp thất đe dọa đến tính mạng (xoắn đỉnh – torsades de pointes) đã được ghi nhận trong một số trường hợp. Tìm kiếm trong cơ sở dữ liệu về biến cố bất lợi của Cơ quản Quản lý các Sản phẩm điều trị Úc (Australian Therapeutic Goods Administration) tháng 8/2016 cho thấy có 22 báo cáo về giảm magnesi máu. Tất cả các PPI đều có liên quan. Hầu hết các ca đều có hạ calci huyết kèm theo. Trong một nghiên cứu thuần tập trên 366 bệnh nhân nhập viện vì giảm magnesi máu, sử dụng thuốc ức chế bơm proton liên quan đến gia tăng 43% nguy cơ hạ magnesi máu (tỷ số chênh hiệu chỉnh 1,43; khoảng tin cậy 95% 1,06-1,93). Nguy cơ này tăng ở những bệnh nhân dùng thuốc lợi tiểu đồng thời. Không có mối liên quan với chất đối kháng H2.
Hạ magnesi máu thường được ghi nhận ở những bệnh nhân trên 50 tuổi khi điều trị kéo dài (trên 1 năm). Tình trạng này xảy ra thường xuyên hơn khi có các yếu tố đi kèm khác làm giảm magnesi, như đồng thời sử dụng thuốc lợi tiểu thiazid hoặc thuốc lợi tiểu quai, lạm dụng rượu và chức năng thận kém. Có thể bao gồm các triệu chứng ngủ lịm (lethargy), yếu cơ, co cứng cơ, co cứng khớp xương bàn tay bàn chân (carpopedal spasm), co giật và loạn nhịp. Giảm magnesi máu xuất tỏ ra là một tác dụng của nhóm thuốc.
Nồng độ magnesi thấp là nguyên nhân gây giảm calci huyết. Điều này có thể do ảnh hưởng đến khả năng đáp ứng của thụ thể nhạy cảm calci (calcium-sensing receptor), ức chế giải phóng hormon tuyến cận giáp và sự đề kháng của cơ quan đích (end-organ) với hormon tuyến cận giáp. Nồng độ hormon tuyến cận giáp ở mức thấp hoặc dưới mức bình thường, phù hợp với suy giảm chức năng tuyến cận giáp. Cả tình trạng hạ magnesi máu và hạ calci máu đều có liên quan đến sự bài tiết rất thấp magnesi và calci trong nước tiểu. Bài tiết kali – niệu do giảm magnesi máu là nguyên nhân dẫn đến giảm kali máu.
Cơ chế giảm magnesi máu do PPI được gợi ý là do thuốc làm giảm hoạt tính và hấp thu thụ động của magnesi.
Kết luận
Bệnh nhân có các triệu chứng gợi ý như giảm calci máu hoặc suy tuyến cận giáp không rõ nguyên nhân (idiopathic) nên được tìm hiểu về tiền sử sử dụng thuốc. Cân nhắc xét nghiệm đo nồng độ magnesi ở bệnh nhân dùng PPI, đặc biệt nếu có các yếu tố nguy cơ khác có thể dẫn đến giảm nồng độ magnesi.
Đỗ Thị Anh Đào*, T.A, dịch từ Australian Prescriber
*Sinh viên Trường Đại học Dược Hà Nội