Breaking News

Khuyến cáo: Điều trị ĐTĐ- Phương pháp quản lý lối sống

GS.TS. Nguyễn Hải Thủy

Khi nói đến bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) người ta thường liên tưởng đến bệnh lý tim mạch. Vì vậy bên cạnh kiểm soát đường huyết việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ cũng hết sức cần thiết. Quản lý lối sống bệnh nhân ĐTĐ theo quan điểm y học hiện nay là một khía cạnh cơ bản của việc chăm sóc bệnh ĐTĐ và bao gồm tự giáo dục và hỗ trợ bệnh ĐTĐ, liệu pháp dinh dưỡng y học, hoạt động thể lực, tư vấn ngừng hút thuốc lá và yếu tố nguy cơ ,sau cùng là sự quan tâm đến tâm lý xã hội của người bệnh.

Để quản lý tốt bệnh ĐTĐ, người bệnh và và nhân viên y tế nên cùng nhau tập trung làm thế nào để tối ưu hóa lối sống từ thời điểm đánh giá sức khỏe toàn diện ban đầu, trong suốt tất cả các quá trình đánh giá tiếp theo, theo dõi biến chứng và quản lý các bệnh kèm theo nhằm tăng cường chăm sóc tốt cho người bệnh ĐTĐ.

  1. GIÁO DỤC VÀ HỔ TRỢ TỰ QUẢN LÝ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Tất cả những người bệnh ĐTĐ nên tham gia vào chương trình giáo dục và hổ trợ tự quản lý bệnh ĐTĐ nhằm trang bị kiến ​​thức, kỹ năng và khả năng cần thiết để tự quản lý về bệnh ĐTĐ, thực hiện và duy trì các kỹ năng cần thiết cho việc tự quản lý liên tục ngay từ lúc chẩn đoán và một số tình huống khi cần thiết.

Hiệu quả việc tự quản lý và cải thiện tiên lượng lâm sàng, tình trạng sức khoẻ và chất lượng cuộc sống là những mục tiêu chính của chương trình giáo dục và hộ trợ tự quản lý bệnh ĐTĐ cần được đánh giá và theo dõi như là một phần của chăm sóc thường quy của bệnh ĐTĐ.

Giáo dục và hỗ trợ tự quản lý bệnh ĐTĐ phải lấy “ Bệnh nhân làm trung tâm”, tôn trọng và đáp ứng đến sở thích, nhu cầu và giá trị của từng bệnh nhân, giúp hướng dẫn các quyết định lâm sàng.

Chương trình giáo dục và hỗ trợ tự chăm sóc bệnh ĐTĐ rất cần thiết trong chương trình giảng dạy nhằm trì hoãn hoặc ngăn ngừa sự phát triển bệnh ĐTĐ týp 2. Chương trình này nên điều chỉnh nội dung khi dự phòng đái tháo đường là mục tiêu mong muốn.

Giáo dục và hỗ trợ tự quản lý bệnh ĐTĐ có thể cải thiện tiên lượng và giảm bớt chi phí điều trị.

Mục tiêu chung của chương trình giáo dục và hổ trợ tự quản lý bệnh ĐTĐ nhằm đưa ra một số quyết định, hành vi tự chăm sóc, giải quyết vấn đề và hợp tác tích cực với tập thể chăm sóc sức khoẻ để cải thiện tiên lượng lâm sàng, tình trạng sức khoẻ và chất lượng sống một cách có hiệu quả về mặt chi phí.

Các chương trinh hướng dẫn dựa trên chứng cứ về lợi ích. Cụ thể, chương trình giúp người bệnh đái tháo đường xác định và thực hiện các chiến lược tự quản lý có hiệu quả và đối phó với bệnh ĐTĐ tại bốn thời điểm quan trọng.

  1. Thời điểm chẩn đoán đái tháo đường
  2. Hàng năm để đánh giá về giáo dục, dinh dưỡng và tinh thần.
  3. Những vấn đề phức tạp mới phát sinh (điều kiện sức khoẻ, giới hạn về thể lực, yếu tố cảm xúc, nhu cầu sinh hoạt cơ bản) ảnh hưởng đến việc tự quản lý
  4. Khi có sự thay đổi trong quá trình chăm sóc xảy ra

Nhiều nghiên đã cứu ghi nhận, chương trình đã cải thiện kiến thức và tử kiểm soát hành vi cá nhân, giảm HbA1c, giảm cân. cải thiện chất lượng sống, giảm các nguy cơ gây tử vong, cải thiện sức khỏe và chi phí y tế… Tuy nhiên để thực hiện tốt điều này, việc giáo dục bệnh nhân ĐTĐ cần được thực hiện bởi một nhóm các chuyên gia về ĐTĐ và các chuyên gia có kinh nghiệm về dinh dưỡng, hoạt động thể lực, tâm lý xã hội. Bệnh nhân với vai trò là người tham gia chính trong nhóm huấn luyện phải nhận thức được bệnh cảnh hiện tại của mình để từ đó có cách ứng xử hợp lý.

  1. KIỂM SOÁT CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
  2. Hút thuốc lá

Khuyến cáo: Tất cả bệnh nhân ĐTĐ nhất là ĐTĐ týp 2 không nên hút thuốc lá kể cả các sản phẩm thuốc lá khác

Người hút thuốc lá có nguy cơ bị bệnh tim mạch xơ vữa.Vì vậy tất cả bệnh nhân ĐTĐ nhất là ĐTĐ týp 2 không nên hút thuốc lá kể cả các sản phẩm thuốc lá khác. Cần tư vấn ngừng hút thuốc và có các hình thức điều trị khác được xem như là một yếu tố căn bản trong chăm sóc bệnh ĐTĐ. Những người hút thuốc lá (và những người tiếp xúc với khói thuốc) có nguy cơ cao bệnh tim mạch, biến chứng vi mạch, tử vong sớm và có thể có vai trò trong sự phát triển bệnh ĐTĐ týp 2

Một nghiên cứu ở những người hút thuốc, mới chẩn đoán bệnh ĐTĐ týp 2 ghi nhận, ngưng hút thuốc lá có liên quan đến cải thiện các thông số chuyển hóa, giảm huyết áp và albumin niệu sau 1 năm.

Đối với bệnh nhân có động cơ bỏ thuốc, bổ sung liệu pháp dược lý cùng với tư vấn hiệu quả sẽ tốt hơn, cần chú ý đánh giá mức độ phụ thuộc nicotine, là yếu tố liên quan đến khó khăn trong việc bỏ thuốc và tái nghiện.

Mặc dù một số bệnh nhân có thể tăng cân trong thời gian ngắn sau khi ngừng hút thuốc nhưng các nghiên cứu gần đây đã chứng minh rằng sự tăng cân này không làm tăng đáng kể bệnh tim mạch do ngừng hút thuốc. Hạn chế hút thuốc, tốt nhất nên bỏ thuốc để có thể cải thiện nồng độ HDL.C và kháng insulin.

  1. Rượu bia

Khuyến cáo.

Tiêu thụ rượu cho phép không quá 1 standard drink cho nữ và 2 standard drink cho nam giới, có thể sử dụng bia (độ cồn 5%) không quá 2 lon (nam) và không quá 1 lon (nữ) nếu không chống chỉ định.

Một Oz tương đương 29.57 ml

Một Standard drink tương đương 14 gam alcohol

 

Hình 1. Đơn vị đo lường khi sử dụng rượu bia

Uống rượu bia với lượng vừa phải không có ảnh hưởng nhiều đến việc kiểm soát đường huyết trong thời gian dài ở những người bệnh ĐTĐ. Nguy cơ liên quan đến tiêu thụ rượu bia lâu dài và mức độ cao bao gồm hạ đường huyết (đặc biệt đối với những người sử dụng liệu pháp insulin hoặc dùng thuốc kích thích tiết insulin), tăng cân và tăng đường huyết đối với những người tiêu thụ quá nhiều. Sử dụng rượu bia nhiều có nguy cơ tăng triglycerid máu. Sử dụng rượu bia mức trung bình có thể làm tăng nồng độ HDL cholesterol. Tuy nhiên những lợi ích trên đây không đủ thuyết phục

  1. Giấc ngũ

Khuyến cáo. Thời gian ngủ từ 6-9 giờ/ngày trung bình khoảng 7 giờ/mỗi ngày.

Tất cả các bệnh nhân ĐTĐ cần được tư vấn về giấc ngủ trung bình khoảng 7 giờ/mỗi đêm. Một số nghiên cứu ghi nhận có liên quan giữa thời gian ngủ 6-9 giờ/ mỗi đêm với giảm các yếu tố nguy cơ tim mạch, chuyển hóa. Thiếu ngủ làm trầm trọng thêm tình trạng kháng insulin, tăng huyết áp, tăng đường huyết và rối loạn lipid máu, tăng các yếu tố viêm cytokine.

  1. Khuyến cáo sử dụng thuốc cho bệnh kèm gây tăng đường huyết/tăng cân

Khuyến cáo: Trong qúa trình điều trị vần lưu ý bệnh nhân sử dụng các thuốc cho bệnh kèm có thể gây tăng cân và tăng đường huyết.

4.1. Thuốc gây tăng đường máu

Aminophylline, Amprenavir, Alpha-interferon, Asparaginase, Beta-agonists, Caffeine, Chlorpromazine, Calcitonin, Corticosteroids, Cyclophosphamide

Diltiazem, Diazoxide, Didanosine,Estrogens, Ethacrynic acid, Furosemide, Haloperidol Indinavir, Indomethacin, Isoniazid, Levodopa, Lithium, Morphine, Methyldopa,

Megestrol acetate, Nelfinavir, Nicotine.Oral contraceptives.

Phenothiazines, Phenytoin, Pentamidine, Ritonavir, Saquinavir, Sympathomimetics, Theophylline, Thiazides, Thyroxine, Vacor

4.2. Thuốc làm tăng cân

Chống động kinh:Valproic acid,Carbamazepine

Trầm cảm:Amitriptyline, Imipramine ,Phenelzine,

Huyết áp: Clonidine,Guanabenz, Methyldopa, Prazosin,Terazosin, Propranolol, Nisoldipine,

Chống lo âu: Chlorpromazine,Thiothixene, Haloperidol, Olanzapine, Clozapine, Risperidone Quetiapine,

Corticosteroids

An thần: Lithium

SU hạ đường huyết:Glipizide,Glyburid.

III. LIỆU PHÁP DINH DƯƠNG

  1. Khuyến cáo
  2. Mục tiêu của liệu pháp dinh dưỡng cho người bệnh đái tháođường

1.1. Nhằm thúc đẩy và hỗ trợ các mô hình ăn uống lành mạnh, nhấn mạnh đến thực phẩm giàu chất dinh dưỡng có số lượng phù hợp, để cải thiện sức khoẻ chung nhằm 3 mục đích (1) Đạt được và duy trì trọng lượng cơ thể, (2)Duy trì các mục tiêu đường huyết, huyết áp và lipid máu, (3) Trì hoãn hoặc ngăn ngừa các biến chứng của bệnh ĐTĐ.

1.2. Để đáp ứng các nhu cầu dinh dưỡng cho người bệnh cần dựa trên các sở thích cá nhân, văn hoá, kiến thức về sức khoẻ, tiếp cận các thực phẩm lành mạnh, thay đổi về hành vi, vượt những rào cản để đáp ứng được mục tiêu này.

1.3. Để duy trì sự hài lòng về ăn uống bằng cách cung cấp thông tin không đề cập đến việc lựa chọn thực phẩm.

1.4. Cung cấp cho người bệnh ĐTĐ các công cụ thực tế, cụ thể để phát triển các mô hình ăn uống lành mạnh hơn là tập trung vào các chất dinh dưỡng lượng lớn (macronutrient), chất dinh dưỡng vi lượng (micronutrion) hoặc chỉ đơn thuần thực phẩm.

Đối với người bệnh đái tháo đường, phần khó nhất trong kế hoạch điều trị là xác định thức ăn và thực hiện kế hoạch ăn uống. Không có mô hình ăn uống phù hợp với tất cả các người bệnh ĐTĐ. Liệu pháp dinh dưỡng có vai trò thiết yếu trong quản lý bệnh, mỗi người bệnh ĐTĐ phải tham gia tích cực để lập kế hoạch về giáo dục, tự quản lý và điều trị với nhân viên chăm sóc sức khoẻ của mình, hợp tác vạch kế hoạch ăn uống, cá thể hóa cho phù hợp, tốt nhất là được chuyên gia dinh dưỡng có kiến ​​thức và kinh nghiệm tư vấn. Liệu pháp dinh dưỡng có thể làm giảm nồng độ HbA1C từ 1-1,9 % đối với người bệnh ĐTĐ týp 1 và 0,3-2% đối với người bệnh ĐTĐ týp 2.

Bệnh nhân cũng cần được thông tin một số các mô hình ăn uống lành mạnh có chứa thực phẩm có hàm lượng dinh dưỡng cao và ít tập trung vào từng chất dinh dưỡng cụ thể.

Chế độ ăn Địa Trung Hải (mediterranean) bao gồm một lượng lớn các loại trái cây, rau quả, dầu ô liu, đậu và các loại hạt ngũ cốc như lúa mì và gạo, một lượng vừa phải của cá, sữa và rượu và hạn chế thịt đỏ và gia cầm. Chế độ ăn này có thể cải thiện đường huyết và lipid máu

Cách tiếp cận chế độ ăn để ngừng tăng huyết áp (DASH=Dietary Approaches to Stop Hypertension) là một kế hoạch ăn uống lành mạnh mới có khả năng giảm huyết áp và cholesterol. Chế độ DASH được xây dựng dựa trên nguyên lý về ăn uống lành mạnh, nhiều trái cây và rau xanh, kết hợp với sản phẩm sữa ít béo, thịt nạc, thịt gia cầm, cá, một số loại đậu và ngũ cốc. Chế độ ăn theo DASH có lượng chất béo bão hòa và cholesterol thấp, lượng protein ở mức trung bình và rất giàu vitamin, chất khoáng và chất xơ. Chế độ ăn này bên cạnh tác dụng giảm huyết áp, nó còn giúp duy trì cân nặng, giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch và ung thư.

Giờ giấc ăn nên đúng giờ nhất là khi bệnh nhân sử dụng liệu pháp insulin tăng cường.

Bệnh nhân ĐTĐ týp 1 nên tập trung các chất dinh dưỡng nhất là lượng CHO vào bữa ăn chính có chích insulin tác dụng nhanh

Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 nên chia 5, 6 bữa ăn (3 bữa chính + 2 hoặc 3 bữa phụ) phù hợp với loại thuốc hạ đường huyết đang sử dụng.

  1. Kiểm soát cân nặng

Kiểm soát cân nặng rất quan trọng đối với những người bệnh ĐTĐ có thừa cân-béo phì. Các chương trình can thiệp lối sống cần được tăng cường và thường xuyên theo dõi để đạt được sự giảm đáng kể về trọng lượng và cải thiện các chỉ số lâm sàng. Có nhiều chứng cứ đã khẳng định giảm cân liên tục có thể làm trì hoãn tiến triển từ tiền ĐTĐ sang ĐTĐ týp 2 và có lợi trong quản lý bệnh ĐTĐ týp 2.

Khuyến cáo: Mỗi cá nhân tự kiểm soát tình trạng thừa cân béo phì dựa vào

(1) Trọng lượng lý tưởng = Chiều cao (cm)-100 x [Chiều cao (cm)-150]/N

N=4 (nam) và N=2 (nữ)

(2) Chỉ số khối cơ thể BMI < 23

(3) Vòng bụng < 90 cm (nam) và < 80 cm (nữ)

Thiết lập năng lượng tùy theo cá nhân

Để tăng trọng: 35 – 40 kcalo/kg (cho người gầy).

Để duy trì thể trọng: 30 kcalo/kg.

Để giảm trọng: 20 – 25 kcalo/kg (cho người béo).

Trong đó thành phần năng lượng bao gồm

44 – 46% từ carbohydrate (CHO) ít nhất 130 gam/ngày

20 – 35% từ chất béo (lipid) và

15 – 20% từ chất đạm (1-1,5 g protein /kg thể trọng/ ngày)

Tính toán năng lượng:

1 gam CHO cho 4 kcal

1 gam protid cho 4 kcalo

1 gam lipid cho 9 kcalo

Ngoài ra cần chú ý đến các chất xơ, yếu tố vi lượng và sinh tố.

Giảm cân có thể đạt được qua các chương trình thay đổi lối sống bao gồm giảm năng lượng 500-750 kcal/ngày hoặc cung cấp 1.200-1.500 kcal/ngày đối với phụ nữ và 1.500-1.800 kcal/ngày đối với nam giới được điều chỉnh theo trọng lượng cơ thể.

Ở những bệnh nhân ĐTĐ týp 2 béo phì, duy trì giảm trên 5% trọng lượng cơ thể so với ban đầu đã được chứng minh cải thiện kiểm soát đường huyết (giảm HbA1c từ 0,3-2%), lipid máu, huyết áp và giảm nhu cầu sử dụng thuốc hạ đường máu. Trong một số trờng hợp cần thiết nên duy trì tối ưu giảm trọng lượng trên 7%.

Thiết lập chế dộ ăn thường được sử dụng trong việc kiểm soát lối sống tích cực nhằm giảm cân có thể khác nhau trong các loại thức ăn. Hạn chế thức ăn chứa nhiều chất béo so với chứa nhiều chất đường. Khuyến khích sử dụng rau quả, trái cây, sửa ít chất béo, thịt nạc,các loại hạt nhằm muc đích giảm năng lượng tiêu thụ.

  1. Nhu cầu chất đường (Carbohydrate)

Khuyến cáo: Nhu cầu chất đường 44-46% tổng năng lượng/ngày

Tối thiểu 130 gam CHO/ngày

Bệnh nhân ĐTĐ nên tránh sử dụng các thực phẩm có chỉ số đường huyết (GI) cao làm tăng glucose máu nhanh. Sử dụng các thực phẩm có GI thấp giúp cải thiện HbA1c. Vì vậy bệnh nhân ĐTĐ cần được hướng dẫn về các chỉ số đường huyết của các thực phẩm sử dụng hàng ngày (bảng 1) để có thể sử dụng có hiệu quả khi chọn lựa và chuyển đổi thức ăn phù hợp với thuốc hạ đường huyết đang sử dụng.

Bảng 1. Chỉ số đường huyết (GI) của một số thực phẩm thường ngày
GI cao: ≥ 70, GI trung bình: 56 – 69 và GI thấp: ≤ 55.

Nhóm thực phẩm Tên thực phẩm GI Nhóm thực phẩm Tên thực phẩm GI
Bánh mỳ Bánh mỳ trắng 100 Trái cây Dưa hấu 72
  Bánh mỳ 99   Cam 66
Lương thực Bột dong 95   Nước cam vắt 71
  Gạo trắng 83   Chuối 53
  Gạo giã dối 72   Xoài 55
  Cháo 78   Nho 43
  Khoai tây luộc 78   Mận 24
  Khoai tây mỏng chiên 77 Sữa Sữa chua trái cây 41
  Khoai tây nghiền 87   Sữa đậu nành 34
  Khoai lang luộc 54   Sữa gầy 32
  Khoai lang nướng 135   Sữa chua 52
  Khoai sọ 58   Kem 52
  Sắn 50 Đường Fructose 20
  Củ từ 51   lactose 57
Đậu hạt Lạc 19   Saccarose 83
  Đậu tương 18   Mật ong 126
  Hạt đậu 49   Glucose 138

 

Bệnh nhân ĐTĐ cũng cần biết lượng hóa số gam CHO chứa trong các thức ăn. (Hình 1) để tính toán năng lượng liên quan CHO cho từng bữa ăn nhất là phù hợp với các thuốc sử dụng kiểm soát đường máu sau ăn như insulin nhanh..

Hình 2. Minh họa ước lượng số gam CHO qua các biểu tượng
của bàn tay

Đối với mỗi người bệnh, kế hoạch ăn uống hoặc tiêu thụ CHO là khác nhau, cần tư vấn thường xuyên để giúp họ hiểu được mối quan hệ phức tạp giữa lượng CHO và nhu cầu insulin. BN ĐTĐ type 1 hoặc type 2 khi sử dụng insulin tăng cường vào các bữa ăn cần được hướng dẫn cụ thể về nhu cầu insulin phù hợp với lượng CHO tương ứng cho từng bữa ăn, thông qua phương pháp tính toán lượng đường tiêu thụ (Carbohydrate counting) và yếu tố nhạy insulin (insulin sensibility factor), nhằm hỗ trợ cho bệnh nhân tự điều chỉnh liều insulin có hiệu quả cho từng bữa ăn, để cải thiện kiểm soát tốt đường huyết. Tuy nhiên có sự khác biệt giữa insulin analogue và insulin người trong đánh giá các chỉ số hiệu chỉnh và tỷ số CHO/insulin dùng trong các bữa ăn.

Cách tính toán số đơn vị insulin cho bữa ăn qua tỷ CHO/insulin

CHO/insulin =10-15 gam CHO/1 UI Insulin

Tính toán mỗi đơn vị insulin có khả năng làm giảm nồng độ glucose máu thông qua chỉ số ISF (insulin sensibility factor) dựa vào quy luật Rules như sau

Rules/tổng liều insulin trong ngày

Rules =1500 (insulin người) hoặc 1800(insulin analoge)

Lưu ý khi bệnh nhân sử dụng nhiều chất đạm và chất béo trong bữa ăn nhiều hơn bình thường cần phải làm điều chỉnh lại liều insulin trong bữa ăn để bù việc nồng độ đường huyết tăng chậm sau bữa ăn.

  1. Nhu cầu chất đạm (Protid)

Khuyến cáo. Nhu cầu chất đạm 1-1,5 g protein /kg thể trọng/ ngày hoặc 15-20% tổng số năng lượng hàng ngày.

Không có bằng chứng nào để điều chỉnh mức tiêu thụ lượng protein hàng ngày (thông thường 1-1,5 g/kg thể trọng/ ngày hoặc 15-20% tổng số calo) sẽ cải thiện sức khoẻ những người không bị bệnh thận ĐTĐ và nghiên cứu không thuyết phục về số lượng protein lý tưởng trong chế độ ăn uống để tối ưu hóa kiểm soát đường huyết hoặc nguy cơ tim mạch. Do đó, các mục tiêu tiêu thụ protein cần được cá nhân hoá dựa trên các mô hình ăn uống hiện tại. Một số nghiên cứu đã tìm ra cách quản lý thành công bệnh ĐTĐ týp 2 với kế hoạch ăn uống, bao gồm lượng protein cao hơn (20-30%), có thể góp phần làm tăng cảm giác no bụng.

BN bị bệnh thận ĐTĐ (có albumin niệu và/hoặc giảm tỷ lệ lọc cầu thận ước tính), nên duy trì chế độ ăn kiêng theo chế độ ăn hàng ngày, được đề nghị là 0,8g protid / kg thể trọng / ngày.

Ở những người bệnh ĐTĐ týp 2, sử dụng protein có thể làm tăng đáp ứng insulin đối với CHO trong khẩu phần ăn. Do đó, các nguồn carbohydrate cao trong protein không dùng để điều trị chứng hạ đường huyết.

Bảng 2. Thành phần dinh dưỡng trong 100 g của một số thực phẩm

Tên Năng lượng (Kcalo) Nước (gam) Đạm (gam) Béo (gam) Bột (gam)
Thịt bò 118.0 74.4 21.0 3.8 0.0
Thịt bò khô 239.0 41.7 51.0 1.6 5.2
Thịt dê nạc 122.0 74.9 20.7 4.3 0.0
Thịt gà ta 199.0 65.4 20.3 13.1 0.0
Thịt gà tây 218.0 63.2 20.1 15.3 0.0
Thịt heo ba chỉ 260.0 60.7 16.5 21.5 0.0
Thịt heo mỡ 394.0 48.0 14.5 37.3 0.0
Thịt heo nạc 139.0 73.8 19.0 7.0 0.0
  1. Nhu cầu chất béo (Lipid)

Khuyến cáo: Sử dụng lipid chiếm 20-35% tổng số năng lượng/ngày

Trong đó chú ý thành phần và số lượng trong thức ăn hàng ngày

–  Lượng cholesterol dưới 200 mg

+  Lượng chất béo bão hòa < 7 % calo thu nhập

+  Lượng chất béo không bảo hòa đa 10% calo thu nhập

+  Lượng chất béo không bảo hòa đơn 20% calo thu nhập

Số lượng chất béo cần thiết trong chế độ ăn kiêng cho những người bệnh ĐTĐ còn tranh cãi. Các Viện Y học đã xác định phân bố chất dinh dưỡng lượng lớn với tổng chất béo dành cho người lớn là 20-35% trong tổng năng lượng.

Thành phần chất béo được tiêu thụ quan trọng hơn số lượng chất béo khi nhắm vào mục đích can thiệp rối loạn chuyển hóa và nguy cơ tim mạch. Nhiều thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 đã cho thấy, mô hình ăn uống kiểu Địa Trung Hải có thể cải thiện đường huyết và lipid máu.

Thống kê ghi nhận việc bổ sung chế độ ăn uống với axit béo-omega 3 không cải thiện kiểm soát đường huyết ở những người bệnh ĐTĐ týp 2. Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng cũng không hỗ trợ khuyến cáo bổ sung omega 3 trong dự phòng tiên hoặc thứ phát bệnh tim mạch. Khuyến cáo về lượng chất béo tiêu thụ ở bệnh nhân ĐTĐ tương tự như khuyến cáo dành cho bệnh nhân có bệnh mạch vành không mắc ĐTĐ..

Do chất béo bão hòa là yếu tố chính quyết định nồng độ LDL-cholesterol, bệnh nhân ĐTĐ không nên ăn chất béo bão hòa quá 7% tổng năng lượng hàng ngày, nên hạn chế tối đa các acid béo chuyển dạng (trans-fatty acid). Lượng cholesterol không nên quá 200 mg/ngày. Các sterol thực vật là các ester thực vật làm ruột giảm hấp thu cholesterol từ thức ăn và từ chu trình gan-mật, qua đó làm giảm LDL-cholesterol. Để tránh tăng cân, nên dùng các sterol thực vật thay cho cholesterol thay vì thêm sterol vào khẩu phần ăn hàng ngày.

  1. Liệu pháp dinh dưỡng cho đối tượng tăng cholesterol

6.1. Thực phẩm cần hạn chế

Thức ăn chứa Cholesterol.

Cholesterol từ thực phẩm chủ yếu từ nguồn thịt động vật và có thể làm tăng cholesterol máu, do vậy lý tưởng nhất là ăn dưới 200mg cholesterol/ngày. Nguồn gốc cholesterol từ: Lòng đỏ trứng, Gan và các phủ tạng khác, Thịt nhiều mỡ và da của gia cầm, Sản phẩm giàu chất béo từ sữa (sữa toàn phần, cream, pho-mat).

Thức ăn chứa Acid béo bão hòa (saturated fatty acids)

Acid béo bão hòa chứa trong các sản phẩm có nguồn gốc động vật (sữa, phô mai, thịt mỡ bò, heo)… Da của các loại gia cầm (gà, vịt, ngan..) hoặc nguồn thực vật (dầu dừa, dầu cọ cũng có lượng bão hòa cao). Các chất béo bão hòa để sản xuất ra cholesterol tại gan. Ăn thừa chất béo bão hòa sẽ làm tăng cholesterol máu, đặc biệt là LDL.C. Các khuyến cáo mức tiêu thụ acid béo bão hòa ≤ 7% của tổng năng lượng (người 50kg, có nhu cầu năng lượng 1500 kcal/ngày, tổng số lượng calo từ nguồn chất béo bão hoà 7% là 105kcal tương đương với 12 gram mỡ). [52]

      Thức ăn chứa Trans-Fats (Chất béo chuyển dạng trans)

Chất béo dạng trans được tạo ra khi dầu dạng lỏng được cho vào chất béo dạng rắn. Quá trình này được gọi là hydro hoá (hydrogenation). Chất béo dạng trans hoạt động như chất béo bão hoà và có thể làm tăng lượng LDL.C và giảm HDL.C. Chất béo dạng trans được ghi trên nhãn thành phần và có thể nhận biết chúng một cách dễ dàng. Những thực phẩm chứa < 0,5 gram trans fat có thể coi là không có chất béo dạng này..Nguồn của trans fat thường thấy trong thực phẩm chế biến như bánh snack (bánh quy giòn, khoai tây chiên) bánh nướng (bánh xốp nướng, bánh quy dẹt nhỏ) với hydrogenated oil. Margarin, Mỡ pha vào bánh cho xốp giòn

Bảng 3.Thành phần các chất béo (gam) trong 100 gam Thực phẩm

Loại thực phẩm Bảo hòa không bảo hòa đơn Không bảo hòa đa Oméga 3 Oméga 6
Mỡ động vật * * * * *
Mỡ heo 40,8 43,6 9,6 * *
Bơ (beurre) 54 19,8 2,6 * *
Dầu thực vật * * * * *
Dầu dừa 85,2 6,6 1,7 * *
Dầu cọ (palme) 45,3 41,6 8,3 * *
Dầu mầm lúa mì 18,8 15,9 60,7 8 53
Dầu đậu nành 14,5 23,2 56,5 5 50
Dầu olive 14 69,7 11,2 0 7,5
Dầu bắp 12,7 24,7 57,8 0 0
Dầu hướng dương 11,9 20,2 63 0 62
Dầu carthame 10,2 12,6 72,1 0,1- 6 63-72
Dầu cây cải 5,3 64,3 21-28 6-10 21-23
Dầu mè 16 42 46 * *
Dầu hạt nho 9,6 16,1 69 * *

6.2. Thực phẩm khuyến khích sử dụng

Acid béo không bão hòa đơn (monounsaturated fatty acids).

Nguồn chất béo đơn bão hoà từ: Quả lê, Quả hạnh, đào lộn hột, hồ đào, lạc, Dầu ô-liu, Dầu lạc,Vừng. Các chất béo này có chức năng làm giảm LDL nhưng không ảnh hưởng tới các HDL.C Acid béo không bão hòa đơn được khuyến cáo 10%-15% tổng năng lượng. Acid béo không bão hòa đa (polyunsaturated fatty acids). Nguồn gốc các chất béo này từ Dầu ngô, Dầu hạt bông, Dầu cây rum, Dầu đậu nành, Dầu hạt hướng dương, Quả óc chó, Quả bí ngô, Mayonaise, Dầu trộn salad. Tác dụng có thể hạ mức cholesterol trong máu.

Tuy nhiên tiêu thụ nhiều chất béo không bão hòa đa thì sẽ HDL.C cũng giảm theo. Chất béo không bão hòa đa chứa nhiều năng lượng, cho nên được khuyến cáo 7-10% tổng năng lượng. Acid béo Omega-3.Nguồn gốc động vật bao gồm Cá ngừ, Cá trích, Cá thu, Cá hồi, Cá sardine…..Một số nguồn thực vật như Sản phẩm từ đậu nành, Hạt dẻ cười, Hạt hạnh nhân

Sterol và stanols thực vật

Sterol và stanols thực vật tự nhiên được tìm thấy trong màng tế bào thực vật và thực vật các phiên bản của cholesterol. giúp hạn chế hấp thu cholesterol vào cơ thể. Đây là những đặc điểm làm cho chúng hữu ích trong việc giảm cholesterol Nghiên cứu cho thấy một liều hàng ngày của thực vật sterol và stanols làm giảm LDL.C mà không cần các tác động trên HDL.C.

Sterol và stanols thực vật được khuyến cáo bởi NCEP-ATP III trong đánh giá và điều trị của tăng Cholesterol máu.Sterol thực vật 2 gram /ngày được khuyến khích để sử dụng như một thành phần của một chế độ ăn uống chất béo thấp để làm giảm LDL.C.Theo ADA thực vật sterol cho giảm LDL.C 10-15% và cholesterol toàn phần. FDA đã phê duyệt sterol thực vật

  1. Chất xơ

Mục tiêu. Nhu cầu khuyến nghị chất xơ cho người thừa cân béo phì là bằng nhu cầu của người bình thường (18 -20 gam chất xơ /ngày) cộng thêm 14 gam /ngày.

Chất xơ là một thành phần của thực phẩm có nguồn gốc thực vật không tiêu hoá được và thường làm tăng lượng chất thải (chất bã) trong quá trình tiêu hoá. Chất xơ phần lớn không có năng lượng nên không có giá trị dinh dưỡng nhưng được xem là thực phẩm chức năng. các món ăn giàu chất xơ còn chứa nhiều loại chống oxy hoá và sinh tố C. Khi ăn chất xơ cần được nhai kỹ nên nước bọt tiết ra nhiều; tới dạ dày và ruột làm trì hoãn sự tiêu hoá thực phẩm và sự hấp thụ chất bổ dưỡng nên tạo cảm giác no; ở ruột già chất xơ tạo nên một môi trường giúp các vi sinh vật dễ lên men, hút nhiều nước khiến phân mềm, to và được thải ra ngoài nhanh hơn.Chất xơ có vai trò trong phòng ngừa những chứng bệnh mạn tính như: bệnh tim mạch, thừa cân béo phì, bệnh ĐTĐ, hạn chế táo bón và bệnh ung thư đường tiêu hóa,…

Thực phẩm chứa nhiều chất xơ thì có ít chất béo gây độc hại. Chất xơ trong thực phẩm xúc tiến quá trình tiêu hoá, giúp tống chất phế thải kể cả chất có hại ở đường tiêu hóa ra khỏi cơ thể mau chóng hơn. Có 2 loại chất xơ là loại hoà tan trong nước và loại không tan trong nước.

(1) Chất xơ tan trong nước có nhiều trong các loại hạt đậu như: đậu nành, đậu ngự, đậu tây, rau, trái cây,…chất xơ này có thể làm giảm cholesterol hấp thu và giúp cơ thể điều hoà đường trong máu

(2) Chất xơ không hoà tan trong nước như: cám lúa mì, hạt ngũ cốc chưa xay, rau. Chất xơ này hút nước, tăng khối lượng chất bã khiến quá trình thải cặn bã nhanh hơn. Vì vậy nên ăn nhiều loại thực phẩm có đủ hai loại chất xơ. 

Người thừa cân béo phì thường hay ăn nhiều, nhất là chất mỡ, vì vậy năng lượng dư thừa tích tụ trong cơ thể tạo nên thừa cân béo phì. Thực phẩm giàu chất xơ thì ít chất béo, rất lý tưởng cho những người muốn giảm cân. Thực phẩm giàu chất xơ thời gian nhai lâu hơn, không tiêu hoá và hấp thụ ở dạ dày, thường làm cho người ta chóng no và no lâu, do đó giảm thèm ăn, phòng tránh được thừa cân béo phì.

Người bệnh ĐTĐ týp 2, thực phẩm có chất xơ giúp ổn định đường máu, tăng hiệu quả của Insulin, đặc biệt là chất xơ tan trong nước rất tốt vì nó ngăn cản không cho đường hấp thụ vào ruột và làm giảm đường trong máu tới 30%.

Ngoài ra người bệnh ĐTĐ cũng thường có biến chứng vữa xơ động mạch vì Cholesterol và Triglyceride lên cao. Chất xơ có thể làm giảm Triglyceride và LDL và làm tăng HDL. Lưu ý khi ăn các món có nhiều chất xơ cần uống nhiều nước hay thức ăn lỏng để giúp đẩy chất xơ qua ruột dễ dàng.

  1. Tiêu thụ Muối

Mục tiêu: Lượng muối tiêu thụ dưới 2.300 mg/ngày.

Nội mạc mạch máu của bệnh nhân ĐTĐ rất nhạy cảm vói muối so với người bình thường vì thế nguy cơ tăng huyết áp khi sử dụng nhiều chất muối ngay cả giai đoạn tiền ĐTĐ. Vì thế người bệnh ĐTĐ nên hạn chế muối, tiêu thụ dưới 2.300 mg/ngày. Giảm hơn nữa lượng muối ăn vào khoảng 1.500 mg/ngày có thể có lợi cho hạ huyết áp trong một số trường hợp.

Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác đã khuyến cáo nên thận trọng khi hạn chế muối đến 1.500 mg/ngày ở những người bệnh ĐTĐ. Khuyến cáo lượng muối ăn vào nên tính đến sự chấp nhận, ngon miệng, tính khả dụng, khả năng và sự khó khăn của bệnh nhân để đạt được lượng natri thấp theo khuyến cáo trong một chế độ ăn uống đầy đủ dinh dưỡng.

  1. Nhu cầu các chất vi lượng

Hiện vẫn chưa có bằng chứng rõ ràng về lợi ích từ thảo dược hoặc không thảo dược nonherbal (tức là vitamin hoặc khoáng chất) bổ sung cho người bệnh ĐTĐ mà không có thiếu sót cơ bản

Metformin có liên quan đến sự thiếu hụt vitamin B12, Nghiên cứu kết quả của Chương trình Phòng chống Tiểu đường (DPPOS) cho thấy nên kiểm tra định kỳ các mức độ vitamin B12 ở những bệnh nhân được điều trị bằng metformin, đặc biệt ở những bệnh nhân có thiếu máu hoặc bệnh lý thần kinh ngoại biên

Việc bổ sung chất chống oxy hoá, như vitamin E và C và caroten, không được khuyến cáo vì thiếu bằng chứng về hiệu quả và mối liên quan đến sự an toàn lâu dài.

Ngoài ra, không có đủ bằng chứng ủng hộ sử dụng các loại thảo mộc và vi chất dinh dưỡng như là quế (cinnamon) và vitamin D, để cải thiện kiểm soát đường huyết ở những người mắc bệnh ĐTĐ.

  1. Chất tạo ngọt

Không khuyến khích sử dụng, tuy nhiên đối với những người bệnh ĐTĐ đã quen với các sản phẩm chứa chất tạo ngọt không chứa chất dinh dưỡng, giảm tổng lượng calorie, CHO có thể sử dụng với lượng vừa phải, có thể an toàn cho sức khỏe con người. Bệnh nhân không mang thai có thể sử dụng chất tạo ngọt như aspartame, sucralose, saccharin, neotame và acesulfame kali.

  1. HOẠT ĐỘNG THỂ LỰC
  2. Khuyến cáo

Bệnh nhân tiền ĐTĐ, ĐTĐ týp 1 hoặc týp 2 trẻ phải tham gia thể dục nhịp điệu cường độ trung bình hoặc cao ít nhất 60 phút/ngày cùng với các hoạt động kháng lực cơ mạnh ít nhất 3 ngày/tuần

Bệnh nhân ĐTĐ týp 1 và týp 2 người lớn nên tham gia hoạt động thể lực cường độ vừa phải đến cao ít nhất 150 phút/ tuần trải dài ít nhất 3 ngày/tuần, không nên quá 2 ngày liên tiếp mà không hoạt động. Thời lượng ngắn hơn (tối thiểu 75 phút/tuần) với cường độ mạnh hoặc khoảng thời gian huấn luyện có thể đủ cho những người trẻ hơn và phù hợp thể lực hơn đối với từng cá nhân.

Người trưởng thành mắc bệnh ĐTĐ type 1 và type 2 nên tham gia vào các buổi tập thể dục kháng lực mạnh 2-3 lần/tuần vào những ngày không liên tiếp.

Tất cả người lớn, đặc biệt là những người bị ĐTĐ týp 2, hàng ngày nên giảm thời gian tĩnh tại. Không nên ngồi lâu trên 30 phút do những lợi ích về lượng đường trong máu, đặc biệt ở người bệnh ĐTĐ týp 2.

Người bệnh ĐTĐ cao tuổi nên tập huấn về sự linh hoạt và cân bằng 2-3 lần / tuần đối với Yoga và Khí công có thể áp dụng dựa trên sở thích cá nhân nhằm tăng tính linh hoạt, sức mạnh cơ bắp và thăng bằng.

Hoạt động thể lực là một thuật ngữ chung bao gồm tất cả các hoạt động gia tăng sử dụng năng lượng và là một phần quan trọng trong kế hoạch quản lý bệnh ĐTĐ. Tập thể dục là một hình thức cụ thể hơn của hoạt động thể lực được cấu trúc và thiết kế để cải thiện thể lực. Mặc dù tiết thực có vai trò quan trọng hơn vận động trong việc làm giảm cân ở giai đoạn đầu, việc phối hợp tiết thực và vận động giúp duy trì cân nặng đã đạt được và ngăn ngừa tăng cân trở lại. Hoạt động không những làm hạ đường huyết còn làm giảm huyết áp, cải thiện nồng độ LDL.C, HDL.C và Triglyceride máu.

  1. Tần suất và thể loại hoạt động thể lực

Bệnh nhân tiền ĐTĐ, ĐTĐ týp 1 hoặc týp 2 trẻ phải tham gia thể dục nhịp điệu cường độ trung bình hoặc cao ít nhất 60 phút/ngày cùng với các hoạt động kháng lực cơ mạnh ít nhất 3 ngày/tuần

Bệnh nhân ĐTĐ týp 1 và týp 2 người lớn nên tham gia hoạt động thể lực cường độ vừa phải đến cao ít nhất 150 phút/ tuần trải dài ít nhất 3 ngày/tuần, không nên nghỉ không hoạt động quá 2 ngày liên tiếp. Thời lượng ngắn hơn (tối thiểu 75 phút/tuần) với cường độ mạnh hoặc khoảng thời gian huấn luyện có thể đủ cho những người trẻ hơn và phù hợp thể lực hơn đối với từng cá nhân.

Người trưởng thành mắc bệnh ĐTĐ type 1 và type 2 nên tham gia vào các buổi tập thể dục kháng lực mạnh 2-3 lần/tuần vào những ngày không liên tiếp.

Tất cả người lớn, đặc biệt là những người bị ĐTĐ týp 2, hàng ngày nên giảm thời gian tĩnh tại. Không nên ngồi lâu trên 30 phút do những lợi ích về lượng đường trong máu, đặc biệt ở người bệnh ĐTĐ týp 2.

Người bệnh ĐTĐ cao tuổi nên tập huấn về sự linh hoạt và cân bằng 2-3 lần / tuần đối với Yoga và Khí công có thể áp dụng dựa trên sở thích cá nhân nhằm tăng tính linh hoạt, sức mạnh cơ bắp và thăng bằng.

Gần đây hoạt động thể lực cường độ vừa phải 15 phút/lần ngày 3 lần cũng có hiệu quả trên rối loạn chuyển hóa CHO không kém so với hoạt động thể lực 45 phút/ngày ở tiền ĐTĐ người cao tuổi.

  1. Thời điểm hoạt động thể lực trong ngày

Bệnh nhân ĐTĐ có thể hoạt động thể lực bất kỳ thời điểm nào trong ngày nếu xác định thuận lợi. Tuy nhiên trước và trong quá trình hoạt động thể lực bệnh nhân ĐTĐ nhất là người cao tuổi cần lưu ý một số tình huống và thời điểm sau đây.

Người cao tuổi hoặc người có bệnh lý tim mạch thận trọng hoạt động thể lực vào buổi sáng sớm (biểu đồ 2)

Người cao tuổi hoặc người có nguy cơ tim mạch ngưng hoạt động thể lực khi tần số tim vượt quá tần số tim thích nghi

Tránh hoạt động thể lực khi thời tiết thay đổi đột ngột (lạnh hoặc nóng quá)

Ngưng hoạt động thể lực khi huyết áp ≥180/100mmHg.

Hình 3. Thời điểm trong ngày xẩy các biến cố tim mạch
(Thiếu máu cơ tim)

  1. Hoạt động thể lực và kiểm soát đường huyết

Bảng 4. Đánh giá năng lượng tiêu hao liên quan loại hình
và thời gian hoạt động thể lực

Hoạt động
(30 phút)		 70 kg 80 kg 90 kg 110 kg 130 kg 135 kg
Chạy xe đạp
(16 km/h)		 188 225 250 300 350 375
Chơi golf

(không xe vận chuyển)

 150 180 200 240 280 300
Làm việc nhà 135 162 180 216 252 270
Chạy bộ
(5 dặm/giờ)		 278 333 370 444 518 555
Đi thang bộ 210 252 280 336 392 420
Bơi lội
(2.3 mét/phút)		 180 216 240 288 336 360
Chơi tennis 165 198 220 264 308 330
Đi bộ (3 km/h) 90 108 120 144 168 180

Các thử nghiệm lâm sàng đã cung cấp bằng chứng về giảm nồng độ HbA1C của việc tập luyện người bệnh đái tháo đường týp 2 lớn tuổi và bổ sung lợi ích của các bài tập nhịp điệu aerobic và tập kháng lực cơ ở người bệnh ĐTĐ týp 2.

Nếu không chống chỉ định, nên khuyến khích các bệnh nhân ĐTĐ týp 2 trong ít nhất hai đợt tập thể dục hàng tuần nên có bài tập kháng lực cơ.

Đối với người bệnh đái tháo đường týp 1, mặc dù tập thể dục nói chung có liên quan đến việc cải thiện tình trạng bệnh, cần phải được chăm sóc cẩn thận trong việc điều trị đường huyết. Mỗi cá nhân mắc bệnh ĐTĐ týp 1 có sự thay đổi đáp ứng glucose đối với tập thể dục (hạ đườn huyết hoặc nhiểm toan cetone).

Bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ khuyên nên tham gia hoạt động thể lực vừa phải trước và trong thời gian mang thai

  1. Tập thể dục cho đối tượng Đái tháo đường thai kỳ

Lợi ích của tập thể dục là làm giảm đề kháng insulin, giảm glucose máu và giảm nhu cầu insulin. Vì thế khuyến khích cho sản phụ hoạt động thể lực nếu không có chống chỉ định sản khoa có thể tham gia lớp tập thể dục với cường độ thấp.

Sản phụ ĐTĐTN có các hình thức luyện tập phụ thuộc chế độ giảm cân và từng quý thai. Chọn lựa tốt là phương pháp thể dục cho phần trên của cơ thể Nên đi bộ, đạp xe tại chỗ, bơi, thể dục nhịp điệu với động tác nhẹ nhàng. Đi bộ vào thời gian 15-30 phút sau mỗi bữa ăn chính thường dễ áp dụng giúp kiểm soát nồng độ glucose máu sau ăn.

Hạn chế vận động phía nữa dưới cơ thể, tránh stress tác động cơ học lên vùng bụng. Tránh vận động thể lực cường độ cao có thể làm tăng huyết áp mẹ hoặc ảnh hưởng đến thai.Thay đổi linh hoạt tránh tổn thương hệ cơ xương khi luyện tập. Một số hoạt động thể lực nên tránh như quần vợt, bóng chuyền, bóng rổ, chạy bộ, lặn có bình khí nén.

Quá trình tập luyện nếu thấy mệt mỏi nên ngừng tập và nghỉ ngơi. Chú ý nguy cơ hạ đường huyết trong quý đầu và không kiểm soát đường huyết ở quý ba.

Nên kiểm tra đường huyết trước hoạt động thể lực nếu nghi ngờ tăng hay hạ đường huyết để có biện pháp sử trí kịp thời.

  1. Hạ đường huyết và hoạt động thể lực

Cần hướng dẫn bệnh nhân theo dõi glucose máu trước và sau khi luyện tập (bảng 6), đặc biệt lưu ý hạ glucose máu có thể xảy ra trong hoặc vài giờ sau đó. Bệnh nhân luôn có sẵn đường bên cạnh và dùng ngay khi nghi ngờ hạ glucose máu

Ở những người bệnh sử dụng insulin và/hoặc thuốc gây tiết insulin khi hoạt động thể lực có thể gây hạ đường huyết nếu liều thuốc hoặc mức tiêu thụ CHO không bị thay đổi. Các cá nhân về những liệu pháp này có thể cần thêm một ít đường nếu nồng độ glucose trước khi tập thể dục dưới 100 mg/dL (5.6 mmol/L), tùy thuộc vào việc chúng có thể làm giảm mức insulin trong khi tập thể dục (như bơm insulin hay giảm liều lượng insulin trước tập), thời gian tập thể dục ngày được thực hiện, cường độ và thời lượng của hoạt động.

Hạ đường huyết ít gặp hơn ở bệnh nhân đái tháo đường không điều trị với insulin hoặc các thuốc gây tiết insulin và không thường xuyên có các biện pháp phòng ngừa hạ đường huyết trong những trường hợp này.

Bảng 5. Sơ đồ bổ sung lượng đường liên quan đến nồng glucose máu trước khi tập luyện

Cường độ tập luyện Glucose máu trước tập Tăng lượng CHO vào lúc tập Loại thực phẩm
Thời gian ngắn hoặc cường độ trung bình ≤ 80 mg/dl 10-15 grams. Trái cây hoặc bánh mỳ
≥100 mg/dl Không bổ sung ___
Cường độ trung bình ≤ 80 mg/dl 25-50 gam trước tập rồi thêm 10-15 gam/giờ, nếu cần. Bánh mỳ, sữa hoặc trái cây
80-170 mg/dl 10-15 grams Trái cây hoặc bánh mỳ
180-300 mg/dl Không bổ sung ___
≥300 mg/dl Không nên tập ___
Cường độ cao hoặc tập thể dục ≤ 80 mg/dl 50 grams Sữa, trái cây hoặc bánh mỳ
180-300 mg/dl 10-15 grams/hr Trái cây hoặc bánh mỳ
≥300 mg/dl Không nên tập ___

Một số bệnh nhân bị hạ đường huyết sau khi tập thể dục có thể xảy ra và kéo dài trong vài giờ do tăng nhạy cảm với insulin. Các hoạt động cường độ cao có thể làm tăng nồng độ đường trong máu thay vì giảm chúng, nhất là khi nồng độ glucose trước khi tập thể dục tăng cao.

Bệnh nhân ĐTĐ týp 1 cần điều chỉnh hoạt động tập luyện theo tình trạng bệnh hiện tại. Ví dụ bệnh nhân có sau khi hoạt động để phát hiện những bất thường này. Bệnh nhân có glucose máu > 250 mg/dl hay ceton niệu (+) hoặc glucose máu > 300 mg/dl không nên tập luyện ngay

  1. Hạ đường huyết và an toàn giao thông

Hạ đường huyết liên quan đến sự gia tăng nguy cơ tai nạn xe cơ giới trên đối tượng ĐTĐ. Thật vậy lái xe là một thao tác phức tạp liên quan đến sự phối hợp các kỹ năng quan sát, nhận thức và vận hành có thể bị rối loạn do ảnh hưởng cấp cũng như mạn tính của bệnh ĐTĐ. Biến chứng ĐTĐ như bệnh võng mạc có thể dẫn đến giảm thị trường quan sát và thị lực. Bệnh lý thần kinh ngoại biên có thể giảm sự nhận cảm ở chi dưới, cản trở việc sử dụng thích hợp của bàn đạp. Biến chứng cấp tính như hạ đường huyết và tăng đường huyết có thể tác động đến sự nhận thức và suy đoán của người lái xe mắc bệnh ĐTĐ. Nhiều nghiên cứu khoa học đánh giá mối liên quan giữa các biến chứng ĐTĐ, bao gồm cả tăng đường huyết và hạ đường huyết và lái xe an toàn. Một phân tích gần đây đã kết luận rằng những người mắc bệnh ĐTĐ có nguy cơ gia tăng tai nạn xe cơ giới từ 12% đến 19%. Các nghiên cứu tập trung vào bệnh nhân ĐTĐT1 ghi nhận rằng họ đã có gấp hai lần số va chạm và tăng vi phạm di chuyển xe khi so sánh với vợ hoặc chồng của họ không bị ĐTĐ. Một nghiên cứu hồi cứu tiếp theo, bao gồm 452 bệnh nhân ĐTĐT1 báo cáo 52% hạ đường huyết liên quan rủi ro lái xe, với 5% của các đối tượng báo cáo đã có trên 6 lần rủi ro.Các thử nghiệm kiểm soát đã được thực hiện trong một nỗ lực để xác định các yếu tố liên quan đến tai nạn lái xe trong quá trình điều khiển với bệnh nhân ĐTĐT1. Một nghiên cứu cho thấy người lái xe có tiền sử gây những tai nạn lái xe đòi hỏi truyền dextrose nhiều hơn để duy trì đường huyết bình thường và trong khi gây hạ đường huyết đang tiến triễn đã chứng minh phóng thích ít epinephrine và khiếm khuyết lái xe nhiều hơn khi so sánh với các tài xế không có tiền sử lái xe rủi ro. Một nghiên cứu tiếp theo khẳng định những kết quả trên và cũng đã chứng minh rằng lái xe với tiền sử rủi ro gây tai nạn có triệu chứng cơ năng hạ đường huyết ít hơn, chậm tốc độ xử lý thông tin và bộ nhớ tồi hơn. Những nghiên cứu này cùng nhau xác định ở tài xế có nguy cơ cao có độ nhạy insulin cao hơn và cơn hạ đường huyết xảy ra thường xuyên hơn với sự giảm cơ chế điều hòa ngược, ngay cả trong trường hợp hạ đường huyết mức độ trung bình.

Theo quan điểm minh chứng về đạo đức và pháp lý liên quan tài xế mắc ĐTĐ , Hiệp hội ĐTĐ Mỹ đã đưa ra khuyến cáo “Những bệnh nhân ĐTĐ nên được thăm dò cá nhân hóa, về tiền sử bệnh của mỗi cá nhân cũng như những rủi ro tiềm tàng liên quan đến quá trình lái xe ” Tài xế các yếu tố nguy cơ tiềm tàng hạ đường huyết nên được tư vấn như sau:

(1) Thử đường máu trước khi lái xe

(2) Không bao giờ bắt đầu khởi động nồng độ glucose máu bình thường thấp (ví dụ, 70-90 mg / dL) mà không có các thức uống hoặc thức ăn chứa đường nhằm dự phòng;

(3) Luôn mang theo máy đo đường huyết và các loại thực phẩm thích hợp trong xe;

(4) Dừng xe ngay lập tức khi có triệu chứng của hạ đường huyết dựa theo kinh nghiệm

(5) Không được tiếp tục lái xe cho đến khi tài xế hồi phục đường máu và sự nhận thức. Trong kết luận, các biến chứng của ĐTĐ có thể cản trở khả năng hoạt động cần thiết cho lái xe, do đó đặt ra một nguy cơ cao hơn tai nạn xe cơ giới. Các bác sĩ có trách nhiệm về pháp lý và đạo đức để giáo dục người mắc ĐTĐ trong việc thực hành các biện pháp an toàn và phòng ngừa.

  1. Tầm soát biến chứng trước khi tập thể dục

Khoảng 50% bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có biến chứng tim mạch ngay thời điểm chẩn đoán. Biến chứng tim mạch có thể xẩy từ giai đoạn tiên ĐTĐ. Vì vậy trước khi có kế hoạch tập luyện người bệnh cần khảo sát bệnh sử cẩn thận, đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch và nhận biết triệu chứng không điển hình của bệnh động mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ. Những bệnh nhân có nguy cơ cao nên được khuyến khích bắt đầu với những giai đoạn ngắn tập luyện cường độ thấp và từ từ tăng cường độ và thời gian.

Nguyên tắc hoạt động thể lực là vận động đều đặn hàng ngày với mức độ tương đương nhau. Vận động vừa sức và kéo dài có lợi hơn quá gắng sức với thời gian ngắn

Nên đánh giá bệnh nhân về các điều kiện có thể cản trở các loại tập thể dục nhất định hoặc gây ra thương tích, chẳng hạn như tăng huyết áp không được kiểm soát, bệnh võng mạc tăng sinh không điều trị, bệnh lý thần kinh tự trị, bệnh lý thần kinh ngoại vi và tiền sử của loét chân hoặc bàn chân Charcot.

Cần xem xét tuổi của bệnh nhân và mức độ hoạt động thể lực trước đó. Nhà hướng dẫn nên điều chỉnh phác đồ tập thể dục theo nhu cầu của từng cá nhân. Những người có biến chứng có thể cần phải đánh giá kỹ lưỡng hơn.

Với sự hiện có của nhiều loại thuốc uống cũng như tiêm insulin giúp kiểm soát nồng độ glucose máu đã làm cho thầy thuốc nhiều lúc bỏ quên hoặc không nhấn mạnh đến tầm quan trọng của việc thay đổi lối sống như tập thể dục hoặc không tầm soát các nguy cơ có thể xãy ra do tập thể dục trong quá trình điều trị bệnh ĐTĐ.

8.1. Sàng lọc bệnh tim mạch

Bệnh nhân ĐTĐ týp 1 hay týp 2 đều có nguy cơ mắc bệnh lý mạch vành, khi hoạt động thể lực có thể bộc lộ bệnh tim mạch nhất là bệnh mạch vành ở người bệnh ĐTĐ týp 2 (hình 2).Vì vậy cần tầm soát bệnh mạch vành ở những người > 35 tuổi trước khi áp dụng các chế độ tập luyện có cường độ trung bình-nặng. Bệnh nhân ĐTĐ cần tầm soát bệnh tim mạch nếu họ mắc ĐTĐ týp 2 > 10 năm hoặc ĐTĐ týp 1 > 15 năm hoặc có thêm yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành, bệnh lý vi mạch, bệnh lý mạch máu ngoại biên.

Hình 4. Thay đổi điện tim với loại hình hoạt động và tần số tim

Nhằm dự phòng và hạn chế các biến cố tim mạch xẩy ra trong quá trình tập luyên. Bệnh nhân cần được xác định tần số tim thích nghi (bảng 4 và bảng 5) dựa vào loại hình hoạt động thể lực, tuổi tác và nguy cơ của bệnh tim mạch đi kèm.

 

Hình 5. Tần số tim thích nghi cho bệnh nhân ĐTĐ theo tuổi

Đối bệnh nhân ĐTĐ cần kiểm tra điện tim và soi đáy mắt trước khi bắt đầu liệu trình tập, chú ý tần số tim thích nghi theo độ tuổi, khoảng 50-70% tần số tim tối đa.

(Bệnh nhân 60 tuổi,tần số tim thích nghi =80 đến 104 lần/phút.

 

Hình 6. Tần số tim thích nghi theo tuổi và loại hình vận động thể lực

8.2. Tầm soát bệnh võng mạc ĐTĐ

Nếu bệnh nhân hiện có bệnh võng mạc tăng sinh hoặc các bệnh võng mạc không tăng sinh nặng, có thể không cho phép tập thể dục cường độ cao hoặc kháng lực mạnh vì có nguy cơ gây ra xuất huyết trong tinh thể hoặc bóc tách võng mạc.Vì thế cần sàng lọc bệnh võng mạc ĐTĐ. Bệnh nhân có bệnh võng mạc ĐTĐ cần được tư vấn với một bác sĩ nhãn khoa trước khi tham gia vào một chế độ tập thể dục cường độ cao.Trường hợp bệnh lý trên tốt nhất bệnh nhân ĐTĐ týp 2 không được tập thể dục nhịp điệu hay tập đối kháng mức độ nặng do nguy cơ nói trên.

8.3. Tầm soát bệnh thần kinh ngoại biên ĐTĐ

Rối loạn cảm giác ở chi dưới ở bệnh nhân ĐTĐ có bệnh lý thần kinh ngoại biên dẫn đến nguy cơ cao bị rách da, nhiễm trùng và phá hủy khớp ở bàn chân Charcot khi thực hiện một số hình thức hoạt động thể lực. Do đó cần phải đánh giá kỹ biến chứng bệnh thần kinh trước khi bắt đầu chương trình hoạt động thể lực.

Tuy nhiên các nghiên cứu cho thấy rằng nếu đi bộ với cường độ trung bình có thể không làm tăng nguy cơ loét chân hoặc tái phát loét ở người bị bệnh thần kinh ngoại biên nếu sử dụng giày phù hợp. Ngoài ra 150 phút/ tuần tập thể dục vừa phải được báo cáo cải thiện tiên lượng bệnh nhân bị bệnh thần kinh.

Vì thế tất cả các bệnh nhân có bệnh thần kinh ngoại vi phải mang giày đúng cách và kiểm tra bàn chân hàng ngày để phát hiện các tổn thương sớm. Nếu bệnh nhan ĐTĐ bị chấn thương bàn chân hoặc loét hở phải hạn chế trong các hoạt động thể lực cường độ cao.

8.4.Tầm soát bệnh lý thần kinh tự động ĐTĐ

Bệnh lý thần kinh tự động ĐTĐ làm tăng nguy cơ tổn thương khi hoạt động do làm giảm đáp ứng tim mạch khi gắng sức, do hạ huyết áp tự thế, rối loạn điều hòa nhiệt, rối loạn bài tiết mồ hôi, giảm khả năng quan sát ban đêm do phản xạ đồng tử bị rối loạn và có nguy cơ hạ glucose máu do ứ trệ dạ dày.

Bệnh thần kinh tự động tim mạch cũng là một yếu tố nguy cơ độc lập cho tử vong do tim mạch và thiếu máu cơ tim thầm lặng. Ngoài ra bệnh lý thần kinh tự động ĐTĐ thường phối hợp rất chặt chẽ với biến chứng tim mạch, do đó cần thăm dò bệnh lý tim mạch trước khi hoạt động thể lực nặng ở những bệnh nhân có bệnh lý thần kinh tự động ĐTĐ.

8.5. Tầm soát bệnh thận ĐTĐ

Hoạt động thể lực có thể làm tăng bài tiết albumin niệu thoáng qua. Tuy nhiên, không có bằng chứng cho thấy tập thể dục cường độ cao làm tăng tỷ lệ tiến triển của bệnh thận đái tháo đường và dường như không cần phải có những hạn chế tập thể dục cụ thể đối với những người bị bệnh thận ĐTĐ.

  1. CÁC VẤN ĐỀ TÂM LÝ XÃ HỘI
  2. Nguyên tắc

1.1. Chăm sóc các vấn đề tâm lý xã hội cho bệnh nhân ĐTĐ nên được thống nhất có sự hợp tác trong đó lấy bệnh nhân làm trung tâm và cung cấp cho tất cả những người bệnh ĐTĐ thông tin cần thiết với mục tiêu là tối ưu hóa tiên lượng về sức khoẻ và chất lượng cuộc sống.

1.2. Sàng lọc và theo dõi các vấn đề tâm lý xã hội nhưng không giới hạn, bao gồm thái độ về bệnh tật, kỳ vọng đối với sự quản lý và kết quả về y tế, cảm xúc hoặc tâm trạng nói chung. Ngoài ra bệnh ĐTĐ còn liên quan đến chất lượng cuộc sống, vấn đề tài chính, yếu tố xã hội, cảm xúc và tiền sử tâm thần.

1.3. Nhà cung cấp nên xem xét đánh giá các triệu chứng của chứng lo lắng về bệnh ĐTĐ (diabetes distress), trầm cảm, lo lắng, ăn uống thất thường và khả năng nhận thức sử dụng qua các phương tiện tiêu chuẩn hóa bệnh nhân phù hợp trong lần khám đầu tiên, trong khoảng thời gian định kỳ và khi có sự thay đổi về bệnh, điều trị hoặc hoàn cảnh sống. Trong đánh giá này bao gồm người chăm sóc và các thành viên trong gia đình.

1.4. Cần sàng lọc ở người lớn tuổi (trên 65 tuổi) mắc ĐTĐ về chứng suy giảm nhận thức và trầm cảm.

  1. Sang chấn (Stress)

Khuyến cáo: Hạn chế tối đa sang chấn thể chất lẫn tinh thần

Tình trạng bị stress có thể khiến quá trình chuyển hóa chậm lại ở những phụ nữ dùng nhiều chất béo, do đó họ dễ bị tăng cân hơn so với những người không bị stress. Ngoài ra stress nặng và kéo dài có thể gây tăng đường huyết và tăng huyết áp.

  1. Lo lắng về bệnh đái tháo đường (Diabetes Distress):

Đây là hiện tượng rất phổ biến trên bệnh nhân ĐTĐ và có khác biệt với các rối loạn tâm lý khác. Lo lắng về ĐTĐ đề cập đến các phản ứng tâm lý liên quan đến khởi phát cảm xúc và lo lắng cụ thể đối với sự từng trãi của một cá nhân trong việc quản lý bệnh mãn tính nghiêm trọng, phức tạp và đòi hỏi cao như bệnh ĐTĐ.

Các yêu cầu về hành vi liên tục liên quan đến các báo cáo Lo lắng về ĐTĐ có liên quan trực tiếp đến các yêu cầu về hành vi liên tục (liều lượng thuốc, tần suất và chuẩn độ, theo dõi lượng glucose máu, lượng thức ăn, mô hình ăn uống và hoạt động thể chất). Tỷ lệ Lo lắng về ĐTĐ là 18-45% với tỷ lệ 38-48% trong 18 tháng.

Trong nghiên cứu thứ hai về Đái tháo đường 45% số người tham gia đã báo cáo Lo lắng về ĐTĐ , nhưng chỉ có 24% cho biết nhóm chăm sóc sức khoẻ của họ đã hỏi họ về bệnh ĐTĐ đã ảnh hưởng đến cuộc sống của họ như thế nào. Mức độ Lo lắng về ĐTĐ cao ảnh hưởng đáng kể đến hành vi sử dụng thuốc và có liên quan đến gia tăng tỷ lệ HbA1C, giảm khả năng tự chăm sóc,chế độ ăn uống và tập thể dục kém hơn.

Các tình huống đảm bảo việc chuyển người bị bệnh tiểu đường đến dịch vụ chăm sóc sức khoẻ tâm thần để đánh giá và điều trị

Nếu người bệnh đái tháo đường tự chăm sóc vẫn còn kém sau khi đã được giáo dục chuẩn mực về bệnh ĐTĐ.

Nếu người bệnh có biểu hiện rỏ qua sàng lọc đã được kiểm chứng về triệu chứng trầm cảm

Nếu hiện diện các triệu chứng hoặc nghi ngờ về các hành vi ăn uống bị rối loạn, rối loạn ăn uống hoặc các hình thức ăn uống bị gián đoạn

Nếu người bệnh cố ý bỏ insulin hoặc thuốc uống để làm giảm cân được xác minh.

Nếu người bệnh có biểu hiện rỏ lo lắng hoặc sợ hãi về hạ đường huyết. Nếu nghi ngờ người bệnh có bệnh tâm thần trầm trọng

Gia đình có khó khăn trong chăm sóc hành vi, lặp đi lặp lại của các lần nhập viện vì nhiểm toan cetone hoặc chứng trầm cảm nặng.

Nếu sàng lọc có dấu hiệu về suy giảm nhận thức

Giảm hoặc không có khả năng thực hiện các hành vi tự chăm sóc bệnh ĐTĐ

Trước khi trải qua phẫu thuật bariatric hoặc chuyển hóa và sau phẫu thuật nếu đánh giá cho thấy có nhu cầu cần được hỗ trợ điều trị.

 

  1. KẾT LUẬN

Can thiệp lối sống là một trong những trọng tâm chính trong điều trị bệnh ĐTĐ. Bên cạnh can thiệp việc quản lý trọng lượng (giảm cân), tăng hoạt động thể lực và liệu pháp dinh dưỡng cũng như hạn chế yếu tố nguy cơ. Hiện nay áp dụng một số vấn đề như quan tâm đến tâm lý xã hội và nhất là bệnh nhân tham gia vào chương trình giáo dục và hổ trợ tự quản lý bệnh ĐTĐ ghi nhận có hiệu quả giúp người bệnh ĐTĐ giảm các các biến chứng tim mạch, rối loạn chuyển hóa và cải thiện chất lượng sống..

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Powers MA, Bardsley J, Cypress M, et al. Diabetes self-management education and support in type 2 diabetes: a joint position statement of the American Diabetes Association, the American Association of Diabetes Educators, and the Academy of Nutrition and Dietetics. Diabetes Care 2015;38:1372–1382
  2. Bhatnagar A, Whitsel LP, Ribisl KM, et al.; American Heart Association Advocacy Coordinating Committee, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Clinical Cardiology, and Council on Quality of Care and Outcomes Research. Electronic cigarettes: a policy statement from the American Heart Association. Circulation 2014;130:1418–1436
  3. Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F, Gonzalez JS, Hood K, Peyrot M. Psychosocial care for people with diabetes: a position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2016;39:2126–2140
  4. Mozaffarian D. Dietary and policy priorities for cardiovascular disease, diabetes, and obesity: a comprehensive review. Circulation 2016;133:187–225
  5. Stanton CA, Keith DR, Gaalema DE, et al. Trends in tobacco use among US adults with chronic health conditions: National Survey on Drug Use and Health 2005-2013. Prev Med 2016;92:160–168
  6. Clair C, Rigotti NA, Porneala B, et al. Association of smoking cessation and weight change with cardiovascular disease among adults with and without diabetes. JAMA 2013;309:1014–1021
  7. Pereira K, Phillips B, Johnson C, Vorderstrasse A. Internet delivered diabetes self-management education: a review. Diabetes Technol Ther 2015;17:55–63
  8. Sepah SC, Jiang L, Peters AL. Long-term outcomes of a Web-based diabetes prevention program: 2-year results of a single-arm longitudinal study. J Med Internet Res 2015;17:e92
  9. Strawbridge LM, Lloyd JT, Meadow A, Riley GF, Howell BL. Use of Medicare’s diabetes selfmanagement training benefit. Health Educ Behav 2015;42:530–538
  10. Li R, Shrestha SS, Lipman R, Burrows NR, Kolb LE, Rutledge S; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Diabetes self-management education and training among privately insured persons with newly diagnosed diabetes–United States, 2011-2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2014;63:1045–1049
  11. Horigan G, Davies M, Findlay-White F,Chaney D, Coates V. Reasons why patients referred to diabetes education programmes choose not to attend: a systematic review. Diabet Med. Epub ahead of print 21 March 2016. DOI: 10.1111/dme.13120
  12. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2015: a patient-centered approach: update to a position statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2015;38:140–149
  13. Cespedes EM, Hu FB, Tinker L, et al. Multiple healthful dietary patterns and type 2 diabetes in the Women’s Health Initiative. Am J Epidemiol 2016;183:622–633
  14. Rinaldi S, Campbell EE, Fournier J, O’Connor C, Madill J. A comprehensive review of the literature supporting recommendations from the Canadian Diabetes Association for the use of a plant-based diet for management of type 2 diabetes. Can J Diabetes 2016;40:471–477
  15. Mudaliar U, Zabetian A, Goodman M, et al. Cardiometabolic risk factor changes observed in diabetes prevention programs in US settings: a systematic review and meta-analysis. PLoS Med 2016;13:e1002095
  16. Balk EM, Earley A, Raman G, Avendano EA, Pittas AG, Remington PL. Combined diet and physical activity promotion programs to prevent type 2 diabetes among persons at increased risk: a systematic review for the Community Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2015;164: 164–175
  17. Franz MJ, Boucher JL, Rutten-Ramos S, VanWormer JJ. Lifestyle weight-loss intervention outcomes in overweight and obese adults with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials.J Acad Nutr Diet 2015;115:1447–1463
  18. Bell KJ, Barclay AW, Petocz P, Colagiuri S, Brand-Miller JC. Efficacy of carbohydrate counting in type 1 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:133–140
  19. Bell KJ, Smart CE, Steil GM, Brand-Miller JC, King B, Wolpert HA. Impact of fat, protein, and glycemic index on postprandial glucose control in type 1 diabetes: implications for intensive diabetes management in the continuous glucose monitoring era. Diabetes Care 2015;38:1008–1015
  20. Bell KJ, Toschi E, Steil GM, Wolpert HA. Optimized mealtime insulin dosing for fat and protein in type 1 diabetes: application of a model-based approach to derive insulin doses for open-loop diabetes management. Diabetes Care 2016;39:1631–1634
  21. Bowen ME, Cavanaugh KL, Wolff K, et al. The diabetes nutrition education study randomized controlled trial: a comparative effectiveness study of approaches to nutrition in diabetes selfmanagement education. Patient Educ Couns 2016;99:1368–1376
  22. Forouhi NG, Imamura F, Sharp SJ, et al. Association of plasma phospholipid n-3 and n-6 polyunsaturated fatty acids with type 2 diabetes: the EPIC-InterAct Case-Cohort Study. PLoS Med 2016;13:e1002094
  23. Wang DD, Li Y, Chiuve SE, et al. Association of specific dietary fats with total and causespecific mortality. JAMA Intern Med 2016;176: 1134–1145
  24. Bloomfield HE, Koeller E, Greer N, MacDonald R, Kane R, Wilt TJ. Effects on health outcomes of a Mediterranean diet with no restriction on fat intake: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2016;165:491–500
  25. Aroda VR, Edelstein SL, Goldberg RB, et al.; Diabetes Prevention Program Research Group. Long-term metformin use and vitamin B12 deficiency in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. J Clin Endocrinol Metab 2016;101:1754–1761
  26. Allen RW, Schwartzman E, Baker WL, Coleman CI, Phung OJ. Cinnamon use in type 2 diabetes: an updated systematic review and meta-analysis. Ann Fam Med 2013;11:452–459 94. Mitri J, Pittas AG. Vitamin D and diabetes Endocrinol Metab Clin North Am 2014;43:205–232
  27. ADA 2018. Lifestyle Management:Standards of Medical Care in Diabetesd 2018. Diabetes Care 2018;41 (Suppl. 1):S38–S50|