Loãng xương ở bệnh nhân Basedow

                                                                             Võ Minh Phương¹, Trần Hữu Dàng²

1. Đại học Y Dược Cần Thơ, NCS Đại học Huế
2. Đại học Y Dược Huế
3. ĐẶT VẤN ĐỀ

Basedow là một trong những bệnh lý cường giáp thường gặp trên lâm sàng với các biểu hiện chính: nhiễm độc giáp kèm bướu giáp lớn lan tỏa, lồi mắt và tổn thương ở ngoại biên.Bệnh Basedow được Calr Von Basedow mô tả lần đầu tiên năm 1840.Người ta ước tính có khoảng 2% nữ giới bị mắc bệnh Basedow trên thế giới, đôi khi xuất hiện sau khi sinh con, với tỷ lệ mắc bệnh nữ/nam là 7/1 đến 8/1.Yếu tố di truyền là yếu tố nguy cơ chính của khả năng mắc bệnh Basedow, với 79% nguyên nhân mắc bệnh là do di truyền.Liên quan di truyền với 15% bệnh nhân có người thân mắc bệnh tương tự và khoảng chừng 50% người thân của bệnh nhân có tự kháng thể kháng giáp trong máu [2].

Ở nước ta, Basedow chiếm 45,8% trong các bệnh nội tiết [2]. Hormon giáp tăng cao và kéo dài dẫn đến mất xương. Bệnh xương nhiễm độc giáp, lần đầu tiên được biết bởi Von Reckllinghausen vào năm 1891. Năm 1940, nhờ những nghiên cứu đầu tiên về hình thái học và phân tích tổ chức xương, William và Morgan đã chứng minh có sự tăng đổi mới xương, đặc biệt là ở vỏ xương, do tác động trực liếp của hormon tuyến giáp trên mô xương và làm giảm độ dày của vỏ xương. Tiếp sau đó, năm 1968, Ryckewaertcho rằng biểu hiện xương ở cường giáp trên X quang có thể thấy sau 5 năm bị bệnh.Tuy nhiên, sự thay đổi này có thể xuất hiện ít nhất một năm, đó là xẹp đốt sống, gãy xương tự nhiên và viêm màng xương với những biểu hiện như tạo xương mới ở màng xương đốt bàn tay, bàn chân, gọi là bệnh xương dùi trống giáp [6].

Vào những năm cuối thế kỷ XX, nhiều nghiên cứu vềmật độ xương ở bệnh nhân Basedow đã được thực hiện bằng các phương pháp như: đo hấp thụ photon đơn, kép ở cột sống và cổ xương đùi, chụp X quang xương bàn tay, siêu âm ở xương gót, đo hấp thụ tia X năng lượng kép (DEXA) [1].Trong đó phương pháp DEXA được coi là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán loãng xương. Trước đây loãng xương đuợc đánh giá trên sự thay đổi tổ chức của mô xương hoặc dựa vào hình ảnh X quang: thưa các bè xương, xẹp đốt sống, gãy xương tự nhiên.Tuy nhiên, các biểu hiện xương trên X quang thường muộn, lúc đó khối lượng xương đã mất khoảng 30 – 50%. Ngày nay, chẩn đoán loãng xương là dựa vào phương pháp đo mật độ xương bằng tia X năng lượng kép đo ở cột sống và cổ xương đùi được thế giới sử dụng nhiều nhất [3].

Từ những vấn đề trên cho thấy Basedow và loãng xương thật sự có liên quan với nhau. Loãng xương do cường giáp là một bệnh lý rối loạn chuyển hóa xương hay gặp. Vì vậy, cần phát hiện sớm loãng xương ở những bệnh nhân Basedow nói riêng và nhiễm độc giáp nói chung để có biện pháp điều trị dự phòng mất xương [1], [8].

2. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH BASEDOW

Basedow là một trong những bệnh tăng hoạt tuyến giáp tiên phát thường gặp trên lâm sàng, chiếm tỷ lệ 60 – 90% các trường hợp nhiễm độc giáp.Bệnh Basedow mang nhiều tên gọi khác nhau bệnh Graves, bệnh Parry, bướugiáp độc lan tỏa, bệnh cường giáp tự miễn [1], [2].

2.1. Yếu tố nguy cơ

Giới tính: ưu thế ở phụ nữ, độ tuổi chung thường gặp 20-40 tuổi, nhưng ở phụ nữ thường gặp 30- 60 tuổi [2].

Chủng tộc:người da trắng và châu Á.

Stress (tâm lý, phẫu thuật…): xảy ra khoảng 12 tháng trước khi khởi bệnh.

Hút thuốc lá: ở nhóm có bệnh lý mắt phối hợp và ngay cả sau khi điều trị.

Di truyền: Bệnh có bản chất di truyền với 15% bệnh nhân có người thân mắc bệnh tương tự và khoảng chừng 50% người thân của bệnh nhân có tự kháng thể kháng giáp trong máu

Nhiễm khuẩn: thường gặp nhiễm Y. Enterocolitica và virus như rubella.

Thai nghén: khởi phát giai đoạn hậu sản, trung bình sau sinh 12 tháng.

Iode và thuốc chứa nhiều iode: dùng nhiều iod, đặc biệt dân cư sống trong vùng thiếu iod, có thể iod làm khởi phát bệnh Basedow tiềm tàng.

Lithium:dùng lithium làm thay đổi đáp ứng miễn dịch.

Glucocorticoid: ngừng đột ngột.

Phóng xạ: sau điều trị iode phóng xạ bướu giáp đa nhân.

Vitamin D:có sự liên quan giữa bệnh Basedow với nồng độ vitamin D máu do sự khiếm khuyết gen protein liên kết vitamin D (DBP gene= vitamin D bound protein gene).

2.2. Bệnh sinh

Cho đến nay, Basedow vẫn được xem là bệnh lý tự miễn qua trung gian lympho B và lympho T. Có sự khiếm khuyết của tế bào lympho T ức chế (Ts), cho phép tế bào lympho T hỗ trợ (Th) kích thích tế bào lympho B tổng hợp các kháng thể chống lại tuyến giáp với ít nhất là 4 kháng nguyên của tuyến giáp liên quan đó là Thyroglobulin (Tg), enzyme peroxidase giáp (TPO = thyroid peroxidase), chất đồng vận chuyển Na⁺/I⁺ (sodium-iodide symporter) và thụ thể TSH (thyrotropin stimulating hormon receptor). Trong đó,globulin miễn dịch kích thích tuyến giáp (TSI: Thyroid stimulating immunoglobulin) hoặc TSHRAb (kháng thể kích thích thụ thể TSH) gây tình trạng cường giáp [2].

Các TSHAb liên kết với các thụ thể trong bệnh Basedow, các tế bào lympho T trở nên nhạy cảm với các kháng nguyên trong tuyến giáp và kích thích các tế bào lympho B tổng hợp kháng thể chống lại các kháng nguyên này. Kháng thể trực tiếp chống lại thụ thể TSH ồ mặng tế bào giáp và có khả năng kích thích tế bào tuyến giáp phát triển và tăng hoạt (kháng thể kích thích thụ thể TSH). Sự hiện diện các kháng thể lưu hành này tương quan rõ với diễn tiến và độ trầm trọng của bệnh trên lâm sàng. Có thể có một bản chất di truyền nằm bên dưới, nhưng điều này vẫn chưa giải thích được lí do là làm thế nào “giai đoạn cấp” xảy ra [2], [6].

2.3. Chẩn đoán

2.3.1. Lâm sàng

-Biểu hiện tim: rối loạn nhịp tim, nhịp nhanh kịch phát trên thất, cuồng nhĩ nhất là rung nhĩ [2].

-Biểu hiện thần kinh: liên quan thần kinh trung ương với hội chứng tháp gồm tăng phản xạ gân xương và dấu Babinski, hồi phục sau khi bình giáp.Biểu hiện ngoại tháp với dấu múa vờn. Liên quan thần kinh ngoại biên với giảm vận động nhất là hai chi dưới, giảm phản xạ gân xương, teo cơ.

-Biểu hiện cơ: đa dạng với teo cơ, giảm phản xạ, liệt chu kỳ giáp trạng kiểu Westpall, xảy ra ưu thế ở nam độ tuổi 30 – 50 tuổi, tỉ lệ 1,8 – 8%.

-Nhược cơ nặng và Basedow: chiếm 5% ở bệnh nhân Basedow.

– Bệnh xương nhiễm độc giáp: tăng calci niệu và tăng phosphat niệu. Calci máu, phospho máu và phosphataza kiềm bình thường hoặc tăng.

– Biểu hiện tiêu hóa: thương tổn gan (15 – 20%) với vàng da, gan lớn, bilirubine máu tăng, nôn mửa.

– Biểu hiện huyết học: xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn, thiếu máu hồng cầu nhỏ, thiếu máu hồng cầu to dạng Biemer.

– Thể vú to và Basedow: gặp ở người dưới 50 tuổi, xảy ra trong vòng 3-4 tháng tiến triển của bệnh, biến mất sau khi bình giáp.

– Basedow và tăng cân: gặp ở bệnh nhân ăn nhiều.

2.3.2. Xét nghiệm miễn dịch

Hiện diện trong máu bệnh nhân một số kháng thể chống lại tuyến giáp như[2]:

– Kháng thể kích thích thụ thể TSH (TSHRAb), đặc hiệu của bệnh Basedow tỷ lệ 90 – 100% bệnh nhân Basedow chưa điều trị và nồng độ giảm do điều trị.

– Kháng thể kháng enzym peroxydase giáp (TPOAb).

– Kháng thể kháng thyroglobulin (TgAb), không đặc hiệu.

– Kháng thể kháng chất đồng vận chuyển Na⁺/K⁺ .

TPOAb và TgAb còn hiện diện ở một số bệnh tự miễn tuyến giáp khác như

Hashimoto, bướu giáp đơn, bướu giáp nhân, u tuyến giáp với tỷ lệ thay đổi và hiện diện ngay cả người bình thường [7].

2.3.3. Xét nghiệm định lượng hormon giáp

– Gia tăng nồng độ hormon giáp trong huyết tương.

-TSH siêu nhạy giảm.

-Độ tập trung I¹³¹ tại tuyến giáp sau 24 giờ tăng cao hơn bình thường, giai đoạn bệnh toàn phát có góc thoát. Lưu ý một số thuốc kháng giáp cũng gây hiện tượng này (nhóm carbimazole).

2.3.4. Xét nghiệm hình thái và cấu trúc tuyến giáp

-Siêu âm tuyến giáp: hình ảnh tuyến giáp phì đại, eo tuyến dày, cấu trúc đồng nhất, giảm âm.Siêu âm Doppler năng lượng có thể thấy hình ảnh tuyến giáp hỗn loạn như hình ảnh đám cháy trong thời kì tâm thu và tâm trương [2].

          -Xạ hình tuyến giáp (chụp nhấp nháy tuyến giáp) với I123 hoặc Tc 99m: chất phóng xạ tập trung đồng đều toàn bộ hai thùy tuyến giáp.

-Hình ảnh giải phẫu bệnh: tuyến giáp lớn đều cả hai thùy, mềm và tân sinh nhiều mạch. Nhu mô phì đại và tăng sản, tăng chiều cao của tế bào thượng bì và thừa lên vách nang tuyến, tạo ra các nếp gấp dạng nhú.Sự loạn sản như trên thường kèm thâm nhiễm tế bào lympho.

2.3.5. Chụp X quang xương đầu chi: màng xương dày.

3. LOÃNG XƯƠNG Ở BỆNH NHÂN BASEDOW

3.1. Biểu hiện xương trong Basedow

Tình trạng hoạt động quá mức của tuyến giáp với hậu quả là sự sản xuất hormon giáp T₃ hoặc T₄ nhiều hơn bình thường. Tăng những hormon này trong máu gây ra những tổn thương ở các mô (tác dụng trên hệ tim mạch, hệ cơ xương, ảnh hưởng trên hệ tạo máu) và chuyển hóa (chuyển hóa cơ sở, chuyển hóa nước và điện giải, chuyển hóa lipid, chuyển hóa protein, chuyển hóa phospho-calci) gọi nhiễm độc giáp [5].

Nhiễm độc giáp là thuật ngữ chung chỉ tất cả các trường hợp có cường chức năng tuyên giáp, trong đó có bệnh Graves hay còn gọi là Basedow [9].

Tình trạng cường giáp, quá trình chuyến hóa xương bị kích thích, cơ thể cần có một lượng các chất cần thiết cho sự tạo xương nhiều hơn, sự thiếu hụt protein có thế dẫn đến loãng xương [3], [7].

3.2. Sinh bệnh học của loãng xương ởbệnh nhân cường giáp nói chung

Hormon giáp tăng hủy xương và tạo xương. Thyroxine ức chế phosphodiesterase và tăng AMP vòng ở trong tế bào không tương tác với PTH, tăng hoạt hóa proteinkinase trong tế bào. Cũng như vậy, thyroxine ức chế hoạt động của 1a-Hydroxylase ở thận và làm giảm nồng độ l,25(OH)₂D3 gây nên giảm hấp thụ calci ở ruột [5], [8], [9].

Peter Vestergaard ở Đan Mạch thấy rằng sự dư thừa hormon giáp kích thích hủỵ xương, tăng đổi mới xương vỏ và xương bè và làm giảm mật độ xương.Xương là một mô sống, nó luôn biển đổi và không ngừng được thay thế. Bình thường mỗi chu chuyển của xương khoảng 200 ngày. Sự dư thừa hormon giáp làm gia tăng sự luân chuyển của xương và tăng sự mất xương một cách đều đặn. Hormon giáp tăng quá cao và kéo quá dài, có nguy cơ rất lớn bị loãng xương. Do vậy, Basedow cần được chẩn đoán sớm và điều trị, mặc dù điều trị có thể dẫn đến nồng độ hormon giáp dưới mức bình thường và phải điều trị thyroxine bổ sung. Liều điều trị thích hợp của thyroxine không gây loãng xương [4], [6].

Tóm lại hormon giáp tác động lên tạo cốt bào và hủy cốt bào, kết quả làm biến đổi chuyển hóa chất khoáng và chu chuyển xương. Sự thay đổi về tế bào học và các phân tử xương, được phản ánh qua mật độ xương [3].

3.3. Một số nghiên cứu về loãng xương ở bệnh nhân Basedow

Bệnh xương do nhiễm độc giáp (Osteopathie thyrotoxique) được biết từ cuối thế kỷ XIX, bởi Von Reklinghausen mô tả vào năm 1891 [1].

Năm 1940, William RH, Morgan HJ, bằng nghiên cứu đầu tiên về hình thái học của tổ chức xương, chứng minh sự tăng đôi mới xương ở vùng xương vỏ ở bệnh nhân cường giáp [1].

Năm 1967, Bordier và cộng sự nhận thấy sự thay đổi xương ở bệnh nhân người lớn có rối loạn chức năng giáp [1].

Năm 1971, Fraser và cộng sự nêu những trường hợp loãng xương, gãy xương xảy ra sau nhiễm độc giáp. Trong nghiên cứu này, mức độ của loãng xương được đánh giá mật độ xương bằng tia X và tia Gamma. Tác giả thấy rằng sự hồi phục xương ở những người dưới 50 tuổi với điêu trị bằng thuốc, ngoại khoa hay bằng phóng xạ trị liệu nhiều hơn so với những bệnh nhân trên 50 tuôi, đặc biệt ở nữ, mức độ loãng xương nặng dai dẳng và làm tăng tỷ lệ gãy xương [1]

Meunier PJ và cộng sự, năm 1972, đã mô tả những bất thường về xương ở bệnh nhân cường giáp như đau lưng, đau thắt lưng và xẹp đốt sống. Sự biến dạng đốt sống làm giảm chiều cao và làm tăng gù lưng. Gãy xương tự nhiên, gãy cô xương đùi, xương dài và xương bàn tay cũng rất hay gặp. Biểu hiện tổn thương xương trên phim X quang là 8 % trong 187 bệnh nhân cường giáp [1].

Năm 1976, Mundy và cộng sự cũng thấy rằng hormon giáp tác động trực tiếp lên mô xương, kích thích hủy xương. Tiếp đó là các nghiên cứu của Mose Kilde và Christiansen (năm 1977), Kaptein (năm 1979) Bouillon và cộng sự (năm 1980).

Meunier PJ, năm 1990 thấy rằng có sự mất xương bè và đặc biệt xương vỏ của những bệnh nhân cường giáp, ở cột sống và cô xương đùi mật độc xương mất vừa phải, ở xương quay mất xương nhiều hơn.

Năm 1996, Rosen (Mỹ) cho rằng mất xương và nguy cơ gãy xương tăng ở bệnh nhân cường giáp.Jodar E và cộng sự (Tây Ban Nha, 1997), đo mật độ xương ở cột sống thắt lưng (L2-L4), cổ xương đùi và tam giác Ward’s, bằng hấp thụ tia X năng lượng kép, thấy giảm toàn bộ khối xương và chỉ hồi phục sự mất xương ở một số vị trí sau khi đạt được bình giáp, với thời gian trung bình 7,5 tháng [1].

Năm 1999, Greenspan SL, Meunier PJ so sánh mật độ xương đo bằng phương pháp hấp thụ tia X năng lượng kép và phương pháp siêu âm ở 24 bệnh nhân Basedow, trong đó có 8 sau mãn kinh, cho thấy cường giáp có ảnh hưởng đến xương vỏ và xương bè.

Năm 1997, Rosen và cộng sự nghiên cứu thấy bisphosphonate phòng được sự gia tăng các thông số sinh hóa phản ánh hoạt động của tạo cốt bào và hủy cốt bào xảy ra sau điều trị hormon giáp ở người. Ongphiphadhanakul (1998), cho thấy bisphosphonate có thể dự phòng được tác hại bất lợi của hormon giáp trên hệ xương.

Furlanetto RP (2001), đo mật độ xương bằng phương pháp hấp thụ photon kép ở vị trí cột sống ở 14 BN mắc bệnh Basedovv và định lượng calci ion hóa, PTH máu, tác giả thấy mật độ xương, nồng độ calci và PTH máu giảm ở BN có điều trị kháng giáp, và kết luận cường giáp gây mất xương[6].

4. KẾT LUẬN

Bệnh Basedow là nguyên nhân thường gặp nhất của cường giáp. Loãng xương là một vấn đề đang được thế giới rất quan tâm vì qui mô lớn và hệ quả nghiêm trọng trong cộng đồng, đặc biệt ở các đối tượng phụ nữ mãn kinh và Basedow. Vấn đề nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và điều trị kinh điển của hai bệnh lý không khác nhiều so với trước.

Hormon giáp tăng cao và kéo dài dẫn đến mất xương. Tác động của hormon tuyến giáp trên mô xương làm giảm độ dày của vỏxương có thể thấy sau 5 năm bị bệnh, sự thay đổi này còn có thể xuất hiện chỉ sau một năm, hậu quả gây xẹp đốt sống, gãy xương tự nhiên… Do đó, cần chú ý vấn đề loãng xương ở những bệnh nhân Basedow, nên kiểm tra mật độ xương hằng năm để phát hiện bệnh sớm và điều trị kịp thời.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Tiến Đoàn (2009), Nghiên cứu mật độ xương ở bệnh nhân nữ Basedow bằng máy hấp thụ tia X năng lượng kép tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên.
2. Nguyễn Hải Thủy (2008), “Bệnh Basedow”, Giáo trình sau đại học bệnh nội tiết – chuyển hóa, NXB Đại học Huế, tr. 37- 72.
3. Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2007), “Chứng loãng xương”, Nội tiết học đại cương, NXB TP Hồ Chí Minh, tr. 555- 559.
4. Daniel T, Baran (1999), “Hyperthyroidism, Thyroid Hormon Replacement and Osteoporosis”, Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism, Third Edition, pp. 286.
5. Diamond T, Vine J, Smart R, Butler P (1998), “Thyrotoxic bone disease in women: a potentially reversible disorder”, Thyroid Summer, 4(2), pp. 143- 144.
6. Furlanetto RP (2001), “Thyroid and Osteoporosis”, Clin Endocrinology, 43(3), pp. 339- 345.
7. Liote F, Orcel P (1999), “Osteoarticular disorders of endocrine origin”, Bratisl Lek Listy, 100(4), pp. 196- 199.
8. Moyer VA (2013), “Vitamin D and Calcium Supplementation to Prevent Fractures in Adults: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement”,Annals of Internal Medicine, 158(9), pp. 691– 696.
9. Sinnesael M, Claessens F, Boonen S, Vanderschueren D (2013), “Novel insights in the regulation and mechanism of androgen action on bone”. Current Opinion in Endocrinology & Diabetes and Obesity,20(3), pp. 240–244.