Nghiên cứu sự biến đổi glucose máu ở bệnh nhân tứ chứng fallot sau phẫu thuật sửa chữa toàn phần

Đồng Sĩ Sằng*, Bùi Đức Phú*, Nguyễn Ngọc Minh*,
Đặng Thế Uyên*, Lê Quang Thứu*, Đoàn Đức Hoằng*,
Trương Tuấn Anh*, Lê Nhật Anh*, Võ Đại Quyền*, Nguyễn Đặng Dũng**

*) Bệnh viện Trung ương Huế, **) Học viện Quân y

TÓM TẮT: Tăng glucose máu thường gặp ở những bệnh nhân phẫu thuật tim có hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT). Sử dụng glucocorticoid (GC) trước khi chạy THNCT trong mổ tim trẻ em có tác dụng làm giảm hội chứng đáp ứng viêm toàn thân và cải thiện sự phục hồi hậu phẫu. Tăng glucose máu là một tác dụng phụ của GC và một số nghiên cứu đã chứng tỏ sự kết hợp giữa tăng glucose máu với tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong ở trẻ mổ tim hở [4, 15]. Đề tài này được tiến hành với 2 mục tiêu: khảo sát sự biến đổi của glucose máu và mối liên quan của tăng glucose máu với các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân tứ chứng Fallot (TOF) sau phẫu thuật sửa chữa toàn phần. Kết quả nghiên cứu trên 144 bệnh nhân TOF có và không sử dụng GC cho thấy hầu hết bệnh nhân đều tăng glucose máu sau mổ so với trước mổ (p < 0,001) và chỉ tăng có ý nghĩa ở nhóm GC vào ngày thứ hai sau mổ (N2) so với nhóm không sử dụng GC (p < 0,01). Vào N2, glucose máu cao nhất tương quan với thời gian mổ (r = 0,349; p = 0,001); trái lại, glucose máu thấp nhất tương quan nghịch với nhiệt độ cao nhất (r = -0,408; p = 0,005), số ngày có sốt hoặc hạ nhiệt (r = -0,447; p = 0,008), số ngày truyền lợi tiểu (r = -0,366; p = 0,002) và tổng số loại inotrope (r = -0,489; p < 0,001). Các mức glucose máu khác nhau có mối liên quan khác nhau với diễn biến lâm sàng. Với nồng độ glucose máu ≥ 10 mmol/L (180 mg/dL) cho thấy có mối liên quan với thời gian thở máy và thời gian nằm ICU ở nhóm không sử dụng GC tuy nhiên chưa thấy mối liên quan với các biến chứng nhiễm trùng, suy đa tạng và tử vong.

Từ khóa: Tứ chứng Fallot, mổ tim hở, glucocorticoid và glucose máu

ABSTRACT: Hyperglycemia often occurs in patients with cardiac surgery under cardiopulmonary bypass (CPB). Administration of glucocorticoids (GCs) before CPB in pediatric heart surgery attenuates systemic inflammatory response syndrome and improves postoperative recovery. Hyperglycemia is a side effect of GC and some reports have shown an association between elevated blood glucose levels and increased morbidity and mortality in pediatric open heart surgery. The aim of this research is to investigate changes of blood glucose level and its relationship with clinical and laboratory characteristics in patients with tetralogy of Fallot (TOF) after complete repair surgery (CRS). Results of the research on 144 TOF patients after CRS including 2 groups with and without administration of GC showed that most of patients had an increased blood glucose level after CRS in comparison with the preoperative levels (p < 0.001). In addition, on second day postoperatively (D2), a significantly increased blood glucose level was observed in GC group compared to those in non-GC group (p < 0.01). On D2, there was a proportional correlation between the highest blood glucose levels and the operation time (r = 0.349; p < 0.001); in contrast, there were an inversely proportional correlation between the lowest blood glucose levels and the highest body temperature (r = -0.408; p = 0.005), the total days of fever or hypothermia (r = -0.447; p = 0.008), the total days of diuretic infusion (r = -0.366; p = 0.002), and the total types of used inotropes (r = -0.489; p < 0.001). The different blood glucose levels had a different relationship with clinical course. The blood glucose levels ≥ 10 mmol/L (180 mg/dL) had a relationship with the duration of mechanical ventilation and the length of ICU stay in the non-GC group. However, this blood glucose levels had not shown any relationship yet with the complications, such as infection, multiple organ dysfunction syndrome, and in-hospital death.

Key word: Tetralogy of Fallot, open heart surgery, glucocorticoid, and blood glucose levels

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật (PT) và các bệnh lý nặng có thể dẫn đến hậu quả tăng glucose máu và được biết có ảnh hưởng đến tỷ lệ bệnh tật và tử vong ở cả bệnh nhân người lớn và trẻ em, nhất là ở các đơn vị hồi sức cấp cứu (ICU: intensive care unit) [5, 7]. Tăng glucose máu thường gặp ở những bệnh nhân PT tim có hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) (mổ tim hở)[1, 6]. Sử dụng glucocorticoid (GC) trước khi chạy THNCT trong mổ tim trẻ em có tác dụng làm giảm hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS: systemic inflammatory response syndrome) và cải thiện sự phục hồi hậu phẫu. Tăng glucose máu là một tác dụng phụ của GC và một số nghiên cứu đã chứng tỏ sự kết hợp giữa tăng glucose máu với tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong ở trẻ mổ tim hở [4, 15].Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu hồi cứu về tăng glucose máu ở trẻ em đã cho thấy những kết quả trái ngược nhau [3, 7]. Một số nghiên cứu kiểm soát chặt chẽ glucose máu bằng insulin đã được chứng tỏ có hiệu quả cải thiện tỷ lệ bệnh tật và tử vong ở những bệnh nhân nặng và trong mổ tim hở ở người trưởng thành [1, 4, 13] nhưng đối với trẻ em vẫn còn đang bàn cãi [3, 6, 15]. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với 2 mục tiêu:

– Khảo sát sự biến đổi của glucose máu ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa toàn phần.

– Xác định mối liên quan của tăng glucose máu với các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa toàn phần.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 144 bệnh nhân tứ chứng Fallot (TOF) được PT sửa chữa toàn phần (đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu) từ tháng 01/2008 đến 4/2010 tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện Trung ương (BVTW) Huế. Nghiên cứu này được chấp thuận bởi Hội đồng Y đức BVTW Huế. GC bắt đầu được sử dụng tại Trung tâm Tim Mạch BVTW Huế vào khoảng 8/2008 và tùy vào sự quyết định của các bác sĩ điều trị nên không đặt ra vấn đề đồng thuận tham gia nghiên cứu.

Bệnh nhân được chia thành 2 nhóm: 1) Nhóm gluococorticoid (GC): n = 63 bệnh nhân gồm 31 bệnh nhân sử dụng dexamethasone (DEXA) 1 mg/kg cân nặng, đường tĩnh mạch ngay sau khi khởi mê và 32 bệnh nhân sử dụng methylprednisolone (MP) 30 mg/kg cân nặng, hòa trong dịch mồi THNCT và 2) nhóm KGC: n = 81 bệnh nhân không sử dụng GC.

Chẩn đoán nhiễm trùng sử dụng tiêu chuẩn của CDC [8]. Hội chứng suy đa tạng (MODS: multiple organ dysfunction syndrome) được chẩn đoán khi có ≥ 2 tạng suy theo tiêu chuẩn của các tác giả Lausevic [10], Ryan [12] và van Dongen [14]. Tử vong trong nghiên cứu này không tính những trường hợp tử vong trước 6 giờ sáng ngày 2 sau mổ vì không lấy đủ xét nghiệm.

Định lượng glucose máu trên máy OLYMPUS AU640 (Nhật) theo nguyên lý so màu, sử dụng enzyme hexokinase. Mẫu máu xét nghiệm glucose máu được lấy qua đường tĩnh mạch hoặc động mạch (sau mổ) vào thời điểm 6 giờ của các ngày trước mổ (N0) và ngày thứ hai sau mổ (N2); đối với ngày mổ (N1) glucose máu được xét nghiệm vào thời điểm 2 giờ sau mổ. Ngoài ra, tùy vào diễn biến của bệnh nhân, glucose máu còn được xét nghiệm thêm nhiều thời điểm khác, trong đó ghi nhận lượng glucose máu cao nhất và thấp nhất của N1 và N2.

Phân loại glucose máu theo tiêu chuẩn của Verhoeven: hạ glucose máu nặng ≤ 2,2 mmol/L (≤ 40 mg/dL) và tăng glucose máu ≥ 8,3 mmol/L (≥ 150 mg/dL) [15]. Tuy nhiên, khi phân tích mối liên quan còn sử dụng thêm phân loại < hoặc ≥ 10 mmol/L (180 mg/dL) [1, 13].

Số liệu được thu thập theo mẫu thống nhất và đã được chuẩn hóa. Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 10.05. Mối tương quan giữa glucose máu với các biến định lượng được tính theo tương quan Pearson, đánh giá có tương quan khi giá trị tuyệt đối của r ≥ 0,3. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05 [2].

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Bảng 3.1. Đặc điểm chung trước, trong và sau phẫu thuật

Nhóm Biến số	GC (n = 63)	KGC (n = 81)	p
Tuổi (năm)	7,08 ± 8,18	9,25 ± 7,08	0,091
Cân nặng (kg)	15,85 ± 10,37	20,30 ± 12,57	0,025
Thiếu oxy (tím)	28 (44,4%)	45 (55,6%)	0,240
Hạ nhiệt (⁰C)	30,86 ± 1,90	29,30 ± 2,48	< 0,001
THNCT (phút)	131,37 ± 30,74	121,60 ± 22,77	0,030
Kẹp động mạch chủ (phút)	80,68 ± 17,03	68,63 ± 17,24	< 0,001
Thời gian mổ (phút)	255,48 ± 39,41	246,91 ± 37,43	0,185
Paracetamol sau mổ (ngày)	4,41 ± 1,80	5,05 ± 1,78	0,036
Diclofenac sau mổ (ngày)	1,11 ± 1,20	2,09 ± 1,40	< 0,001
Insuline sau mổ (ca)	1 (1,5%)	6 (7,4%)	0,136

Nhận xét:– Nhóm GC có xu hướng nhỏ tuổi hơn nhóm KGC nên trọng lượng thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm KGC (p < 0,05).

– Nhóm GC ít hạ nhiệt trong mổ hơn nhóm KGC nhưng có thời gian THNCT và thời gian kẹp động mạch chủ dài hơn nhóm KGC (p < 0,05).

– Nhóm GC ít sử dụng các thuốc hạ sốt chống viêm so với nhóm KGC (p < 0,05) nhưng không tăng tỷ lệ sử dụng insuline sau mổ so với nhóm KGC (p > 0,05).

3.2. Đặc điểm glucose máu

Bảng 3.2.Glucose máu trước và sau phẫu thuật

Nhóm Biến số	Ngày	GC(n = 63)	KGC(n = 81)	p
Glucose máu (mmol/L) *	N0	4,48 ± 0,82	4,34 ± 0,71	0,266
	N1	7,96 ± 2,74	7,27 ± 2,77	0,141
	N2	6,94 ± 2,16	5,98 ± 2,05	0,009

*) So sánh N0 với N1 và N2 trong mỗi nhóm: p < 0,001

Nhận xét:– Trước phẫu thuật (N0): glucose máu của hai nhóm trong giới hạn bình thường.

– Sau phẫu thuật: glucose máu tăng cao có ý nghĩa thống kê sau mổ (N1 và N2) so với trước mổ ở cả hai nhóm (p < 0,001) nhưng glucose máu của nhóm GC chỉ cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm KGC vào N2 (p < 0,01).

Bảng 3.3. Phân nhóm nồng độ glucose máu ngày thứ hai sau mổ

Nhóm Glucose	GC (n = 63)	KGC (n = 81)	p*
< 2,2	0(0,0%)	4 (5,6%)	–
2,2 – <8,3	50(80,6%)	61 (84,7%)	0,751
≥ 8,3	12 (19,4%)	7(9,7%)	0,926

*) So sánh giữa 3 nhóm: p = 0,058

Nhận xét: phân nhóm nồng độ glucose máu (N2) không khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu.

3.3. Một số yếu tố liên quan của glucose máu sau mổ

Bảng 3.4. Tương quan Pearson của glucose ngày thứ hai sau mổ với các biến số quanh cuộc mổ

Glucose máu Biến số	6 giờ sáng		Cao nhất		Thấp nhất
Glucose máu Biến số	r	p	r	p	r	p
Thời gian mổ	–	–	0,394	0,001	–	–
Nhiệt độ cao nhất	–	–	–	–	-0,408	0,005
Số ngày có sốt hoặc hạ nhiệt	–	–	–	–	-0,447	0,008
Số ngày truyền lợi tiểu	–	–	–	–	-0,366	0,002
Tổng số loại inotrope	–	–	–	–	-0,489	< 0,001

Nhận xét:- Nồng độ glucose máu sau mổ chưa thấy liên quan với các biến số cận lâm sàng.

– Nồng độ glucose cao nhất ngày thứ hai sau mổ tương quan mức độ vừa với thời gian mổ. Trái lại, glucose máu thấp nhất N2 tương quan nghịch với một số biến liên quan đến viêm và điều trị.

Bảng 3.5. Nồng độ glucose máu ≥ 8,3 mmol/L ngày thứ hai sau mổ và một số biến chứng

Glucose ≥ 8,3 mmol/L Biến số	Biến chứng *		p
Glucose ≥ 8,3 mmol/L Biến số	Có	Không	p
Nhiễm trùng	8 (20,5%)	11 (11,6%)	0,285
MODS	6 (20,0%)	13 (12,5%)	0,459
Tử vong	1 (10,0%)	18 (14,5%)	0,937

Ngày N1 tương tự N2; *) % tính theo nồng độ glucose < 8,3 và ≥ 8,3 (≥ 150 mg/dL) và biến chứng khi phân tích chung trên toàn mẫu. Kết quả cũng tương tự khi phân nhóm nồng độ glucose < 10 và ≥ 10 mmol/L (≥ 180 mg/dL)

Nhận xét: mức glucose máu cao ≥ 8,3 mmol/L chưa cho thấy có liên quan đến các biến chứng.

Bảng 3.6.Nồng độ glucose máu ngày thứ hai sau mổ và một số diễn biến hậu phẫu khác

Glucose máu* Biến số	< 10mmol/L	≥ 10 mmol/L	p
Thời gian thở máy (giờ)	49,46 ± 76,57	251,57 ± 478,52	< 0,001
Thời gian nằm ICU (ngày)	6,39 ± 10,02	15,63 ± 26,64	0,031
Thời gian nằm viện (ngày)	16,52 ± 11,10	30,13 ± 27,79	0,004

*) Nồng độ glucose máu ngày N1 không có sự khác biệt về các diễn biến hậu phẫu này.

Nhận xét: Nồng độ glucose máu ≥ 10 mmol/L có ảnh hưởng đến một số diễn biến hậu phẫu.

Bảng 3.7: Nồng độ glucose ngày thứ hai sau mổ ở nhóm không sử dụng glucocorticoid

Glucose máu* Biến số	< 10mmol/L	≥ 10mmol/L	p
Thời gian thở máy (giờ)	83,05 ± 106,50	798,50 ± 729,02	< 0,001
Thời gian nằm ICU (ngày)	8,08 ± 13,45	32,67 ± 42,09	0,008
Thời gian nằm viện (ngày)	16,98 ± 14,23	41,00 ± 48,50	0,015

*) Glucose máu ≥ 10 mmol/L ở nhóm GC vào N2 chỉ cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về số ngày nằm viện (15,98 ± 5,85 so với 23,61 ± 5,81 ngày, p = 0,007).

Nhận xét: Nồng độglucose máu ≥ 10 mmol/L cho thấy có liên quan đến một số diễn biến hậu phẫu rõ rệt ở nhóm KGC.

BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Chúng tôi không bàn luận về những sự khác biệt trước và trong mổ giữa hai nhóm. Mặc dù giữa hai nhóm có một số khác biệt nhất định trước và trong mổ nhưng xét trên tất cả những đặc điểm chung cho thấy hình như cả hai nhóm đều chịu sự tác động của PT gần như nhau.

– Đặc điểm sau mổ: GC có tác dụng làm giảm có ý nghĩa thống kê về nhu cầu sử dụng paracetamol và diclofenac sau phẫu thuật ở nhóm GC so với nhóm KGC (p < 0,05) nhưng không thấy tăng tỷ lệ sử dụng insulin so với nhóm KGC (p > 0,05) (bảng 3.1).

GC có tác dụng cải thiện đáp ứng viêm toàn thân sau phẫu thuật nên đã giảm một số nhu cầu sử dụng các thuốc hạ sốt, chống viêm trong nghiên cứu này. Mặc dù sử dụng GC dự phòng trước mổ được cho là gây tăng glucose máu sau mổ [4, 6, 15] nhưng tỷ lệ sử dụng insulin không khác biệt giữa 2 nhóm có và không sử dụng GC. Điều này cho thấy ảnh hưởng của GC gây tăng đường huyết sau mổ không rõ rệt.

4.2. Đặc điểm glucose máu

Glucose máu tăng cao sau mổ ở cả 2 nhóm và chỉ cao hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm GC so với nhóm KGC (p < 0,01) vào N2 (bảng 3.2). Sự tăng cao glucose máu sau mổ ở cả hai nhóm có thể có liên quan đến đáp ứng viêm sau mổ. Vào N1, glucose máu không khác biệt giữa hai nhóm có lẽ phù hợp với phát hiện của Yates được tác giả Forbes ghi nhận là glucose máu không tăng nhiều như dự đoán sau khi sử dụng GC và được cho là tăng vừa phải đơn thuần sau THNCT [7]. Tuy nhiên glucose máu cao hơn có ý nghĩa thống kê vào N2 (khoảng 18 giờ sau mổ) ở nhóm GC có thể do tác dụng phụ của GC gây tăng glucose máu. Điều này cần được tiếp tục nghiên cứu.

Kết quả của Verhoeven cho thấy glucose máu vào thời điểm bắt đầu mổ (trước khi sử dụng GC) không khác biệt giữa hai nhóm. Vào thời điểm kết thúc PT, glucose máu tăng cao có ý nghĩa ở nhóm GC so với nhóm KGC. Tuy nhiên, vào thời điểm 12 và 24 giờ sau mổ, mức glucose máu trung bình không khác biệt giữa hai nhóm. Kết quả sau mổ của chúng tôi có phần khác với kết quả của Verhoeven có lẽ khác thời điểm xét nghiệm hoặc đặc điểm nhóm bệnh [15].

Tăng glucose máu là một đáp ứng bình thường đối với stress [13]. Đáp ứng chuyển hóa đối với tổn thương (đáp ứng stress chuyển hóa tức thì) một phần được đặc trưng bởi 2 quá trình (đáp ứng pha cấp và đáp ứng glucose máu) dưới sự kích thích của các cytokine [5]. Điều này lý giải cho sự tăng cao glucose sau mổ ở cả 2 nhóm GC và KGC.

Ở người khỏe mạnh, tăng glucose máu trong quá trình stress có thể có lợi nhưng tăng glucose máu ở những bệnh nhân bệnh nặng hoặc trong quá trình PT có thể có hại [13].

Nhiều yếu tố góp phần vào tăng glucose máu ở những bệnh nhân bệnh lý nặng bao gồm sự giải phóng của các hormone stress và sử dụng thuốc (GC, các thuốc vận mạch, lithium và các thuốc chẹn bêta). Nuôi dưỡng quá mức, truyền dextrose qua đường tĩnh mạch, các dung dịch thẩm phân và các dung dịch kháng sinh cũng góp phần vào tăng glucose máu [9].

Tương tự, tăng glucose máu ở trẻ bệnh nặng do nhiều nguyên nhân trong số đó có các hormone stress, các chất trung gian viêm, stress oxy hóa và các can thiệp điều trị như sử dụng glucose và thuốc là những nguyên nhân chính [15]. Trong quá trình stress như PT, có sự gia tăng về các hormone stress (adrenaline, glucagon, cortisol) và các cytokine viêm như TNF-α, interleukin(IL)-1, IL-6. Các hormone stress này có tác dụng đối lập với tác dụng đồng hóa của insulin và hormone tăng trưởng gây tăng glucose máu. Các cytokine trên là những chất trung gian viêm quan trọng gây tăng sản xuất glucose từ gan, làm rối loạn sử dụng glucose máu ngoại vi (đề kháng insulin) và tăng glucose máu [9, 13]. Các cytokine như TNF-α, IL-1 ức chế con đường truyền tín hiệu insulin sau receptor. Những ảnh hưởng này dẫn đến hậu quả là tăng glucose máu tỷ lệ thuận với mức độ nặng của tổn thương và khả năng dự trữ glucose của cơ thể. Mức độ nặng của bệnh có liên quan tỷ lệ thuận với nồng độ cytokine huyết thanh và sự đề kháng insulin [5, 9].

Mổ tim hở khởi phát đáp ứng viêm toàn thân dẫn đến tăng glucose máu và đề kháng insulin ở người trưởng thành, trái lại > 90% trẻ em biểu hiện tăng glucose máu đi kèm với giảm mức insulin. Nhiều nghiên cứu đã được tiến hành về tăng glucose máu do SIRS ở trẻ em bị nhiễm khuẩn huyết (sepsis), tuy nhiên các yếu tố liên quan đến việc điều hòa insulin trong bệnh cảnh phức tạp của SIRS sau mổ tim hở và MP dẫn đến tăng glucose máu và giảm mức insulin chưa được làm sáng tỏ [4]. Giữa những bệnh nhân người trưởng thành và bệnh nhân trẻ em có sự khác nhau về mức insulin sau một kích thích tăng glucose máu như SIRS và bị nặng hơn do MP [4].

Tăng glucose máu có liên quan với THNCT. Một số cơ chế được cho là tăng oxy máu, các thuốc gây mê, hạ thân nhiệt, rối loạn về insulin và cathecholamine, sử dụng các dung dịch có chứa dextrose [6]. Trẻ em mổ tim hở thường được sử dụng GC để làm giảm đáp ứng viêm toàn thân đối với THNCT. Tuy nhiên, tăng glucose máu cũng là một tác dụng phụ của GC [6, 13, 15].

Nhiều nghiên cứu ở người trưởng thành đã chứng tỏ rằng thời hạn và cường độ tăng glucose máu có liên quan trực tiếp đến các kết quả sau mổ, rất có thể do có sự tiếp xúc kéo dài với các yếu tố stress, trong trường hợp này là PT xâm nhập. Về cơ bản, bệnh nhân càng tiếp xúc với yếu tố stress như chấn thương PT hoặc bệnh lý kéo dài, sự đề kháng insulin càng chắc chắn xảy ra hơn do tác dụng của IGFBP1 (insulin-like growth factor binding protein-1) [7].

Một số nghiên cứu đã chứng tỏ sự kết hợp giữa tăng glucose máu với kết quả xấu ở những bệnh nhân người lớn và trẻ em bị bệnh lý nặng. Nhiều cơ chế đã được đề nghị bao gồm tổn thương oxy hóa, tăng sản xuất các cytokine (đáp ứng tiền viêm), rối loạn lipid máu cấp, rối loạn chức năng nội mạch, bất thường đông máu, tăng độc tính của glucose và giảm tính hiệu quả của hệ miễn dịch [5, 7]. Tăng glucose máu có liên quan với nhiều bệnh lý phối hợp bao gồm viêm toàn thân, tăng nguy cơ nhiễm trùng, tiêu cơ, thở máy kéo dài, suy đa tạng và tăng tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân người trưởng thành và trẻ em [5].

Nồng độ glucose máu > 120 mg/dL gây tổn thương khả năng miễn dịch [5]. Tăng glucose máu gây rối loạn chức năng bạch cầu trung tính, giảm hoạt tính diệt khuẩn nội bào và opsonin, gây glycosyl hóa và bất hoạt các globulin miễn dịch lưu hành góp phần vào tăng nguy cơ nhiễm trùng và là một nguyên nhân quan trọng của tỷ lệ tử vong sau mổ ở những cá thể dễ bị tổn thương [7, 9]. Tăng glucose máu nội bào có thể làm tổn thương protein ty lạp thể, làm nặng thêm các con đường viêm, làm biến đổi hệ miễn dịch tự nhiên và làm tổn thương chức năng tế bào nội mạch. Nồng độ glucose máu cao cũng làm giảm hoạt tính mạch máu, giảm sản xuất oxit nitric nội mạch làm ảnh hưởng đến dòng máu ngoại vi [9]. Quan trọng hơn nữa là các bệnh lý đông máu và tăng glucose máu có khuynh hướng xảy ra đồng thời và có tương quan với mức độ chấn thương và kích thước tổn thương [7]. Hơn nữa, tăng glucose máu cấp làm tăng ly giải protein và đi kèm với tăng nguy cơ các biến chứng tim, rối loạn huyết động và điện cơ tim, suy thận cấp và tử vong [9].

Để làm giảm những bệnh lý phối hợp này cũng như tỷ lệ tử vong đi kèm với tăng glucose máu, một số nghiên cứu đã cho thấy việc kiểm soát glucose máu chặt chẽ bằng insulin đã cải thiện kết quả ở những bệnh nhân trưởng thành bị bệnh tim hoặc phẫu thuật tim, nhưng những lợi ích này chưa được khái quát hóa đối với tất cả những bệnh nhân nằm ICU [3]. Hai ngưỡng glucose máu thường được sử dụng để kiểm soát glucose máu tốt nhất là < 10 mmol/L (180 mg/dL) và < 8.3 mmol/L (150 mg/dL) [13]. Nồng độ glucose máu < 70 mg/dL là ngưỡng được sử dụng để định nghĩa hạ glucose máu, tuy nhiên hầu hết các nghiên cứu kiểm soát glucose máu ở ICU sử dụng định nghĩa mặc định hạ glucose máu nặng khi < 40 mg/dL (< 2.2 mmol/L) dù bệnh nhân có hoặc không có triệu chứng [9].

Truyền insulin liên tục có thể đem lại tác dụng bảo vệ qua việc sử dụng glucose thừa vào chuyển hóa có hiệu quả, làm biến đổi thuận lợi các con đường sản xuất ATP của cơ tim. Insulin bảo vệ cơ tim khỏi tổn thương thiếu máu [13]. Tuy nhiên, việc kiểm soát glucose máu chặt chẽ cũng gây ra giảm glucose máu nặng so với điều trị chuẩn [3].

Nhìn chung, giữa 2 nhóm hầu như ít khác biệt về biểu hiện tăng glucose máu sau mổ vì nồng độ glucose máu N1 và phân nhóm nồng độ glucose máu N2 không khác nhau giữa 2 nhóm (bảng 3.2 và 3.3).

4.3. Liên quan giữa glucose máu với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

4.3.1. Liên quan với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Bảng 3.4 cho thấy vào N2, glucose máu ở thời điểm 6 giờ sáng chưa thấy liên quan với các biến số lâm sàng và cận lâm sàng. Glucose máu cao nhất chỉ liên quan với thời gian mổ. Điều này có lẽ phù hợp với ghi nhận của các nghiên cứu là tăng glucose do đáp ứng với tổn thương như đã trình bày ở phần trên, trong trường hợp này, tổn thương PT thể hiện qua thời gian mổ kéo dài.

Bảng 3.4 lại cho thấy glucose máu thấp nhất N2 tương quan nghịch với nhiệt độ cao nhất, tổng số ngày có sốt hoặc hạ nhiệt. Đồng thời theo bảng 3.3, giảm glucose máu nặng chỉ gặp ở nhóm KGC (5,6%) có lẽ do đáp ứng viêm mạnh hơn ở nhóm KGC (số liệu không trình bày). Sự tương quan nghịch này phù hợp với đáp ứng viêm gây dao động glucose máu [9].

Nồng độ glucose máu thấp nhất cũng tương quan nghịch với số ngày truyền lợi tiểu và tổng số loại inotrope sử dụng. Kết quả này có lẽ phù hợp với nhận định của Hsu là các mức glucose máu ở những bệnh nhân bệnh nặng dao động rất lớn ngay cả khi được nuôi dưỡng liên tục và truyền insulin. Sự dao động lớn của glucose máu cũng có liên quan đến kết quả ở nhưng bệnh nhân bệnh nặng, nhất là sự dao động glucose máu lớn hơn đi kèm với tỷ lệ tử vong cao hơn. Tác dụng bất lợi do sự dao động glucose máu được ghi nhận ở những bệnh nhân không bị tiểu đường nhưng không thấy trên những bệnh nhân tiểu đường. Sự tăng dao động glucose máu không chỉ làm tăng tỷ lệ tử vong mà còn tăng tỷ lệ bệnh tật như nhiễm trùng bệnh viện và thời gian nằm viện [9].

Sự dao động của glucose máu dễ gây chết tế bào theo chương trình (apoptosis) hơn là tăng glucose máu ổn định. Những tác dụng này có thể thông qua những sự thay đổi lớn về áp lực thẩm thấu làm ảnh hưởng đến chức năng tế bào. Các dấu ấn của stress oxy hóa cũng tăng cao hơn do sự thay đổi nồng độ glucose máu so với tăng glucose máu ổn định. Stress oxy hóa có thể là một trong những cơ chế có hại cho sự co mạch, huyết khối vi mạch và viêm, có liên quan đến tăng glucose máu và dao động glucose máu. Những thay đổi nhanh chóng của mức glucose máu cũng có thể dẫn đến sự kết dính tế bào mô nô vào tế bào nội mạc mạch máu. Một lý do nữa giải thích tại sao sự dao động glucose máu có thể đi kèm với các kết quả xấu hơn ở ICU do hạ glucose máu có thể xảy ra mà không phát hiện được. Những thử nghiệm có liên quan đến liệu pháp insulin có những kết quả khác nhau về tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên, sự dao động glucose máu có thể giải thích cho sự khác nhau về tỷ lệ tử vong này [9].

Như vậy, ghi nhận bước đầu về nồng độ glucose máu thấp nhất trong ngày cho thấy sự giảm glucose máu phần nào có liên quan với một số biến chứng. Tuy nhiên, việc theo dõi được glucose máu giảm này chỉ ghi nhận qua việc theo dõi diễn biến nặng của bệnh nhân. Vì vậy, nếu được thiết kế nghiên cứu theo dõi glucose máu liên tục [3], những kết quả thu được có thể mang lại nhiều ý nghĩa hơn nữa.

4.3.2. Liên quan đến mức độ nặng của hậu phẫu và các biến chứng

Khi phân tích về nồng độ glucose máu và mối liên quan đến một số diễn biến hậu phẫu và độ nặng chúng tôi không thấy sự khác biệt về tăng glucose máu ở các nồng độ ≥ 8,3 mmol/L và ≥ 10 mmol/L với các biến chứng nhiễm trùng, MODS và tử vong (bảng 3.5).

Kết quả của Verhoeven cho thấy tăng glucose máu không liên quan đến tăng tỷ lệ bệnh tật qua kết quả của thời gian thở máy, thời gian nằm ICU và thời gian nằm viện [15]. Đồng thời, nghiên cứu của DeCampli đã chứng tỏ tăng glucose máu sau tuần hoàn ngoài cơ thể và sau mổ không phải là yếu tố nguy cơ của tỷ lệ bệnh tật và tử vong sau phẫu thuật tim trẻ em [6].

Như vậy, với phân nhóm nồng độ glucose máu theo Verhoeven, kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của tác giả này là không thấy mối liên quan với các biến chứng và diễn biến nặng sau mổ.

Tuy nhiên, khi phân tích mối liên quan của các nồng độ trên với thời gian thở máy, thời gian nằm ICU và thời gian nằm viện cho thấy nồng độ glucose máu ≥ 10 mmol/L có liên quan với mức độ nặng của bệnh trong thời gian hậu phẫu (bảng 3.6), nhất là ở nhóm KGC cho thấy rõ mối liên quan này (bảng 3.7). Điều này có lẽ phù hợp với đáp ứng viêm nặng ở nhóm KGC. Trong các diễn biến hậu phẫu, mối liên quan với thời gian nằm viện không khách quan nên chúng tôi không bàn luận về mối liên quan này, trái lại mối liên quan về thời gian thở máy và thời gian nằm ICU thể hiện tương đối khách quan về mức độ nặng của diễn biến hậu phẫu.

Đối với nhóm GC, nồng độ glucose máu ≥ 10 mmol/L cho thấy có liên quan với mức độ nặng của bệnh nhưng không rõ ràng như ở nhóm KGC. Vào N1, nồng độ glucose máu ≥ 10 mmol/L chỉ liên quan đến thời gian thở máy (22,43 ± 20,92 so với 39,75 ± 40,99; p = 0,024). Trong khi đó, vào N2, nồng độ glucose máu ≥ 10 mmol/L không liên quan đến thời gian thở máy và thời gian nằm ICU. Như vậy, vào N1, nồng độ glucose máu cao ở nhóm GC có thể do phản ứng viêm vừa do tác dụng phụ của GC nên mối tương quan không rõ rệt như nhóm KGC. Trái lại, đối với nhóm KGC, vào N1 nồng độ glucose máu ≥ 10 mmol/L (xét nghiệm vào thời điểm 2 giờ sau mổ) không thấy liên quan với các diễn biến nặng trên. Điều này có lẽ phù hợp với ghi nhận của đáp ứng viêm sau tuần hoàn ngoài cơ thể là bắt đầu từ 4 – 6 giờ sau mổ và cao nhất vào thời điểm 24 – 48 giờ sau mổ [11].

Kết quả phân tích mối liên quan với nồng độ glucose máu ≥ 10 mmol/L (≥ 180 mg/dL) cho thấy kết quả của chúng tôi phần nào lại phù hợp với kết quả của Lê Minh Khôi là tăng glucose máu sau phẫu thuật tim hở có liên quan với mức độ nặng của bệnh [1].

Như vậy, khi phân tích các mối liên quan với các nồng độ glucose máu cao hơn (≥ 10 mmol/L) có thể dễ tìm thấy được mối liên quan với diễn biến nặng sau mổ mặc dù tỷ lệ biến chứng nặng chưa thấy được mối liên quan với nồng độ glucose máu này (bảng 3.5 – phần ghi chú). Điều này cần được tiếp tục nghiên cứu bổ sung. Tuy nhiên, kết quả liên quan này có lẽ phần nào cũng phù hợp với khuyến cáo hiện nay là tăng ngưỡng điều trị tăng glucose máu > 180 mg/dL đối với bệnh nhân nằm ICU [9].

Tăng glucose máu – giống như sự sản xuất các protein pha cấp của gan – đại diện cho một thành phần quan trọng nữa của đáp ứng chuyển hóa tức thì đối với tổn thương [5, 9]. Nồng độ glucose máu cao có liên quan với tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong sau bỏng, phẫu thuật, đột quỵ, nhồi máu cơ tim và chấn thương sọ não. Ở hồi sức nhi, các mức glucose máu cao nhất (peak) và thời hạn tăng glucose máu có liên quan một cách độc lập với tỷ lệ tử vong [9]. Hơn nữa, thời hạn tăng glucose máu tương quan với tiên lượng và các kết quả [7]. Ngoài ra, tăng glucose máu vào thời điểm nhập viện cũng đã được chứng tỏ là một yếu tố dự đoán độc lập của thời gian nằm viện ở cả những bệnh nhân người trưởng thành và trẻ em nằm ICU [5].

Nhiều tác giả cho rằng sử dụng GC làm tăng glucose máu, tăng sử dụng insulin [6]. Tuy nhiên, tăng glucose máu sau PT có liên quan với việc sử dụng GC trong PT, nhưng phần lớn (94%) glucose máu trở về bình thường trong vòng 24 – 48 giờ mà không cần dùng insulin và không tăng tỷ lệ biến chứng hay tử vong [6, 15]. Hơn nữa, Agus đã chứng tỏ việc kiểm soát glucose máu chặt chẽ không làm thay đổi về tỷ lệ nhiễm trùng, tử vong, thời gian nằm viện hoặc những số đo suy tạng khi so sánh với điều trị chuẩn [3]. Như vậy, kết quả của chúng tôi có lẽ phù hợp với ghi nhận của các nghiên cứu sử dụng GC trên.

Tóm lại, tăng glucose máu sau mổ là một biểu hiện thường gặp ở hầu hết những bệnh nhân TOF phẫu thuật tim mở. Tuy nhiên, mối liên quan với các biến chứng và diễn biến hậu phẫu còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như có hay không sử dụng GC dự phòng trước mổ, thời điểm xét nghiệm và tiêu chuẩn phân loại glucose máu cao.

KẾT LUẬN

Với kết quả bước đầu nghiên cứu, chúng tôi rút ra các kết luận sau:

– Glucose máu sau mổ tăng cao có ý nghĩa thống kê ở hầu hết bệnh nhân TOF sau phẫu thuật sửa chữa toàn phần (p < 0,001) nhưng chỉ tăng cao hơn ở nhóm GC vào ngày 2 sau mổ.

– Vào ngày thứ hai sau mổ, glucose máu cao nhất tương quan với thời gian mổ (r = 0,349; p = 0,001) trái lại glucose máu thấp nhất tương quan nghịch với nhiệt độ cao nhất (r = -0,408; p = 0,005), số ngày có sốt hoặc hạ nhiệt (r = -0,447; p = 0,008), số ngày truyền lợi tiểu (r = -0,366; p = 0,002) và tổng số loại inotrope (r = -0,489; p < 0,001).

– Tùy nồng độ glucose máu phân tích có sự liên quan khác nhau với diễn biến lâm sàng. Nồng độ glucose máu ≥ 10 mmol/L (≥ 180 mg/dL) cho thấy có mối liên quan với thời gian thở máy và thời gian nằm ICU ở nhóm không sử dụng GC tuy nhiên chưa thấy mối liên quan với các biến chứng nhiễm trùng, MODS và tử vong.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Lê Minh Khôi, Nguyễn Hoàng Định (2012), “Nghiên cứu mối liên quan giữa đường máu hậu phẫu và mức độ nặng ở bệnh nhân mổ tim hở”, Phẫu thuật tim mạch và lồng ngực Việt Nam, 2, tr. 29 – 32.
Nguyễn Xuân Phách (1995), Thống kê Y học, Nhà xuất bản Y học – chi nhánh tp Hồ Chí Minh.
Agus M. S. D., Steil G. M., Wypij D. et al (2012), “Tight glycemic control versus standard care after pediatric cardiac surgery”, The New England Journal of Medicine, 367 (13), pp. 1208 – 1219.
Arkader R., Malbouisson L. M., Del Negro G. M. B. et al (2013), “Factors associated with hyperglycemia and low insulin levels in children undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass who received a single dose of methylprednisolone”, Clinics, 68 (1), pp. 85 – 92.
Brunengraber L. N., Robinson A. V., Chwals W. J. (2009), “Relationship of serum C-reactive protein and blood glucose levels with injury severity and patient morbidity in a pediatric trauma population”, Journal of Pediatric Surgery, 44, pp. 992 – 996.
DeCampli W. M., Olsen M. C., Munro H. M. et al (2010), “Perioperative hyperglycemia: effect on outcome after infant congenital heart surgery”, Ann Thorac Surg, 89, pp. 181 – 186.
Forbe N. C., Anders N. (2014), “Does tight glycemic control improve outcomes in pediatric patients undergoing surgery and/or those with critical illness?”, International Journal of General Medicine, 7, pp. 1 – 7.
Garner J. S., Jarvis W. R., Emori T. G. et al (1996), “CDC definitions for nosocomial infections”, APIC Infection Control and Applied Epidemiology: Principles and Practical, pp. A-1 – A-20.
Hsu C.-W. (2012), “Glycemic control in critically ill patients”, World Journal of Critical Care Medicine, 1 (1), pp. 31 – 39.
Lausevic Z., Lausevic M., Trbojevic-Stankovic J. et al (2008), “Predicting multiple organ failure in patients with severe trauma”, Can J Surg, 51 (2), pp. 97 – 102.
McGuinness J., Bouchier-Hayes D., Redmond M. (2008), “Understanding the inflammatory response to cardiac surgery”, Surgeon, 6 (3), pp. 162 -171.
Ryan T. A., Rady M. Y., Bashour C. A. et al (1997), “Predictors of outcome in cardiac surgical patients with prolonged intensive care stay”, Chest, 112, pp. 1035 – 1042.
Shine T. S. J., Uchikado M., Crawford C. C. et al (2007), « Importance of perioperative blood glucose management in cardiac surgical patients », Asian Cardiovasc Thorac Ann, 15, pp. 534 – 538.
Van Dongen E. I., Glansdorp A. G. (2003), “The influence of perioperative factors on outcomes in children aged less than 18 months after repair of tetralogy of Fallot”, Mildner R. J. et al,J Thorac Cardiovasc Surg, 126, pp. 703 – 710.
Verhoeven J. J., Hokken-Koelega A. C. S., Brinker M. d. et al (2011), “Disturbance of glucose homeostasis after pediatric cardiac surgery”, Pediatr Cardiol, 32, pp. 131 – 138.