Breaking News

Suy giáp ở phụ nữ mãn kinh

                               Võ Minh Phương1, Trần Hữu Dàng2

  1. Đại học Y Dược Cần Thơ, NCS Đại học Huế
  2. Đại học Y Dược Huế

  1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Mãn kinh là một thời kỳ quan trọng nhất trong cuộc đời người phụ nữ, nó chấm dứt quá trình sinh sản và mở đầu một thời kỳ mới của người phụ nữ với nhiều thay đổi có thể xảy ra. Mãn kinh gây nên các triệu chứng rất đa dạng và có thể ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của phụ nữ ở giai đoạn này như teo cơ quan sinh dục, loãng xương, bệnh tim mạch, nội tiết…Một số phụ nữ mãn kinh không có điều gì phàn nàn về mặt tâm lý hay thể chất. Tuy nhiên, có khoảng 2/3 trong số đó gặp phải nhiều vấn đề khác nhau có liên quan đến đặc điểm sinh lý nội tiết của giai đoạn mãn kinh. Theo một nghiên cứu tại Mỹ (2005), có 25 triệu phụ nữ mãn kinh và tỷ lệ suy giáp trong nhóm này chiếm đến 20% [1], [2].

Ở nước ta, tuổi thọngười dân đã được nâng cao, trung bình là 75,6 tuổi, tại Mỹ và châu Âu là 82, trong khi tuổi mãn kinh không đổi khoảng 51. Điều này chỉ ra rằng khoảng 1/3 thời gian sống của phụ nữ là thời kỳ mãn kinh (25 – 30 năm). Thời kỳ mãn kinh ở phụ nữ là một giai đoạn sinh lý, ở giai đoạn này do thiếu hụt estrogen một cách trầm trọng dẫn đến hậu quả rối loạn chuyển hóa làm thay đổi nồng độ LH, TSH và một số hormon khác ở thời kỳ mãn kinh, có lẽ do ảnh hưởng của sự thay đổi nồng độ estrogen và androgen ở phụ nữ mãn kinh [1].

Theo nghiên cứu của Lê Huy Liệu và cộng sự qua 1784 trường hợp tại khoa Nội tiết-Đái tháo đường Bệnh viện Bạch Mai năm 1991, suy giáp chiếm tỷ lệ 5,4% đứng hàng thứ ba trong các bệnh lý tuyến giáp, sau hội chứng cường giáp (82,1%) và bướu cổ đơn thuần (5,9%) [4]. Bệnh có xu hướng ngày càng tăng lên. Suy giáp là hội chứng đặc trưng bằng tình trạng suy giảm chức năng tuyến giáp, sản xuất hormon tuyến giáp không đầy đủ so với nhu cầu của cơ thể, gây nên tổn thương ở các mô, cơ quan, các rối loạn chuyển hóa trên lâm sàng, xét nghiệm. Suy giáp biểu hiện từ từ chậm chạp, đôi khi khó nhận biết. Do đó, ở phụ nữ nhiều khi người ta cho rằng đó là dấu hiệu của mãn kinh, mà không chú ý đến suy giáp [4].Tỷ lệ suy giáp liên quan đến tuổi và giới, phụ nữ suy giáp nhiều hơn nam giới và tỷ lệ suy giáp ở phụ nữ mãn kinh càng nhiều hơn [3], [7]. Như vậy có một mối liên quan giữa phụ nữ mãn kinh và suy giáp. Biến chứng của suy giáp như tổn thương da, mạch máu đặc biệt là mạch vành, phù niêm và hôn mê giáp là những bất lợi cho cuộc sống của phụ nữ mãn kinh [1].

  1. 2. MỐI LIÊN QUAN GIỮA SUY GIÁP VỚI MÃN KINH

Suy giáp tiên phát hay bệnh phù niêm (Myxedema) hay gặp ở bệnh nhân phụ nữ đứng tuổi, quanh độ tuổi 50. Các triệu chứng xuất hiện từ từ không rầm rộ, dễ lẫn với các triệu chứng của tuổi mãn kinh như: thờ ơ, vô cảm. Vì thế chỉ khi các triệu chứng trở nên quá rõ rệt, kết hợp các dấu hiệu da niêm mạc với dấu hiệu giảm chuyển hóa thì chẩn đoán mới đặt ra một cách quá muộn.Chẩn đoán không khó đối với thể điển hình: triệu chứng lâm sàng rất đặc biệt ở da, niêm mạc (phù niêm), triệu chứng giảm chuyển hóa, tim mạch thần kinh…, đồng thời định lượng hormon chính xác và dễ dàng làm cho chẩn đoán được sớm và nhanh chóng. Khi nồng độ TSH tăng chứng tỏ tuyến giáp đã không sản xuất đủ hormon giáp.Tuy nhiên cần phải xác định nồng độ T4, T3 để xác định là suy giáp tiên phát hay là thứ phát [3].

          Theo Tổ chức y tế thế giới, mãn kinh tự nhiên được định nghĩa là sự ngừng hành kinh vĩnh viễn do buồng trứng mất chức năng tạo noãn. Mãn kinh tự nhiên được xác định khi không còn hành kinh nữa sau 12 tháng liên tiếp và không do một nguyên nhân sinh lý hay bệnh lý nào gây ra. Như vậy mãn kinh chủ yếu được chẩn đoán bằng hồi cứu sau kỳ kinh cuối tối thiểu 12 tháng [2].

Ngay từ thời xưa mãn kinh đã được nghiên cứu và mô tả, đó là các rối loạn được qui cho là của tuổi trung niên. Mãi đến thế kỷ thứ XIX, khi khoa học đạt được nhiều tiến bộ trong các chuyên ngành nội tiết học, nội khoa, sinh hóa, tâm lý học v.v. Khi đó mãn kinh mới được giải thích và thực nghiệm lâm sàng một cách rõ ràng. Mãn kinh có nghĩa là ngừng kinh nguyệt, thường gặp vào khoảng từ 47 đến 52 tuổi, là hậu quả của sự suy giảm nội tiết xảy ra trước, trong và sau mãn kinh [7].

2.1. Estrogen, nguồn gốc và tác dụng

Esstrogen là hormon quyết định các đặc tính sinh dục nữ. Phụ nữ ở trước tuổi mãn kinh, buồng trứng chính là nguồn cung cấp estrogen mà chất chính estradiol là đóng vai trò chủ yếu. Estrogen được tổng hợp từ tế bào hạt với tiền chất là androgen sau đó được biến đổi tại gan qua quá trình oxy hóa thành estrone, estradiol. Estrogen được bài tiết qua thận dưới dạng glucuronide, sulfates. Estrogen dưới dạng tự do chiếm 3%, kết hợp với globulin là 37%, còn lại 60% là kết hợp với albumin[1], [4].

Estrogen được chuyển đến các mô đích bằng cách liên kết với các protein vận chuyển, không hoạt tính. Estrogen được xem như là nội tiết tố nữ vì có nhiệm vụ trong quá trình tạo các đặc điểm phân phối mỡ trên cơ thể nữ giới, cũng như phát triển cơ quan sinh dục.

– Tác dụng lên các cơ quan:

+ Âm đạo: niêm mạc âm đạo dày lên, có đầy đủ các lớp tế bào biểu mô Malpigi không sừng hóa. Bào tương chứa nhiều glycogen tạo pH acid cho âm đạo [1], [2].

+ Tử cung: cổ tử cung mềm, hở, nhiều chất nhầy, loãng, khi kết tinh tạo thành lá dương xỉ, trợ giúp sự di chuyển của tinh trùng. Làm tăng kích thước tử cung cả lớp niêm mạc và lớp cơ tử cung. Hậu quả sự phát triển này là tăng máu cung cấp mô liên kết. Dưới tác dụng của estrogen sẽ làm cho cơ tủ cung dày lên.

+ Ống dẫn trứng: co thắt của ống dẫn trứng dưới sự kiểm soát của estrogen

+ Buồng trứng: làm nang noãn phát triển, kích thích tổng hợp prostaglandin giúp thuận lợi cho rụng trứng và phân huỷ hoàng thể giai đoạn tiền kinh.

+ Vú: làm phát triển các ống dẫn sữa, sậm màu và cương cứng núm vú.

+Tuyến thượng thận: estrogen làm tăng cortisol binding protein, nên làm tăng cortisol liên kết trong máu.

+ Tuyến tụy: estrogen dùng đơn độc làm giảm nhẹ đường huyết lúc đói và insulin, nhưng không gây ra biến đổi nào trên biến dưỡng đường huyết.

+ Phát triển xương: estrogen làm tăng phát triển sụn và xương, do đókhi nồng độ estrogen thấp thì làm cho xương xốp. Cho nên phụ nữ mãn kinhdễ có nguy cơ gãy xương. Theo số liệu của Hội loãng xương Hoa Kỳ thì năm1990 có 20 triệu phụ nữ bị loãng xương và 1,5 triệu ca gãy xương vì loãng xương. Trước khi đạt đến 80 tuổi, hơn 40% phụ nữ sau mãn kinh gãy xương từ một lần trở lên. Estrogen của buồng trứng và estrogen điều trị thay thế dùng trong thời kỳ mãn kinh đều có tác dụng bảo vệ chống lại loãng xương. Có lẽ estrogen tác dụng trực tiếp lên xương vì các tế bào tạo cốtxương cũng như các huỷ cốt bào đều có cảm thụ với estrogen.

– Tác dụng lên tổng hợp protein [2]:

Estrogen làm tăng tổng hợp nhiều loại protein chuyên biệt như thyronin binding blobulin, angiotensine v.v.

– Tác dụng lên mạch máu [2]:

Estrogen có tác dụng bảo vệ tim mạch, xơ vữa động mạch, do estrogen làm giảm LDL (low density lipoprotein) và tăng HDL (high density lipoprotein). Do đó phụ nữ mãn kinh nồng độ estrogen giảm nên có nguy cơ xơ vữa mạch máu mà chủ yếu là mạch vành.

2.2. Biến đổi nồng độ estrogen trong giai đoạn mãn kinh

Đặc điểm của thời mãn kinh là biểu hiện sớm và muộn của một suy thoái dần dần buồng trứng, chủ yếu là giảm thiểu đến không còn sản xuất estrogen làm nồng độ estrogen giảm sút. Mà thụ thể estrogen có hầu hết các mô trong cơ thể, do đó sự thiếu hụt estrogen ảnh hưởng đến rất nhiều cơ quan đích [7]. Trước khi có sự thay đổi về tính chất chu kỳ kinh nguyệt, FSH trong huyết thanh đã bắt đầu tăng ở quanh tuổi 45, chu kỳ kinh nguyệt thời tiền mãn kinh có thể rút ngắn hoặc rất dài, thường là những đặc điểm như: hay cáu gắt, hỏa bốc, mất libido, khô rát âm đạo, mất ngủ, táo bón, đau khớp, nhức đầu, da khô…[2], [7].

2.3. Những thay đổi lâm sàng ở hệ nội tiết, đặc biệt tuyến giáp ở phụ nữ mãn kinh

Phụ nữ thường bị cường giáp hoặc suy giáp nhiềuhơn nam giới và tình trạng này hay gặp ở tuổi dậy thì, mang thai hay mãn kinh [1], [5]. Có thể là tác dụng giao thoa giữa TSH, FSH và LH, đây là 3 hormon của thùy trước tuyến yên và có cùng chung một đơn vị cấu tạo là tiểu thể alpha [3], [4].

Suy giáp ở phụ nữ mãn kinh chiếm khá cao tỷ lệ có thể là do tuyến giáp giảm chức năng hoạt động hoặc là do nồng độ estrogen giảm hoặc là do tác dụng giao thoa giữa TSH, FSH và LH, đây là 3 hormon của thùy trước tuyến yên và có cùng chung một đơn vị cấu tạo là tiểu thể alpha [3]. Vào thời kỳ mãn kinh nồng độ estrogen giảm làm FSH và LH gia tăng rõ rệt trong máu. Nồng độ FSH vào khoảng 34 – 96 mUI/ml, cao gấp 4 – 6 lần giai đoạn rụng trứng. Nồng độ LH vào khoảng 54 – 145 mUI/ml, cao gấp 10-15 lần giai đoạn rụng trứng. Do FSH, LH và TSH đều là 3 hormon của thùy trước tuyến yên, nên khi tuyến yêntăng tiết LH và FSH sẽ tác dụng lên sự tăng tiết TSH [5], [10].

Đối với bệnh nhân mãn kinh, nồng độ estrogen giảm sẽ làm TBG (Thyroxin binding globulin) giảm nên T4 và T3 cùng giảm theo. Do estrogen làm tăng tổng hợp protein đặc biệt là TBG nên tăng Thyroxin ở dạng kết hợp trong máu. Ở bệnh nhân suy giáp có giảm estrogen binding globulin nên tăng hoạt tính của estrogen và đồng thời tăng chuyển androstenediol thành estrogen. Do đó, ở bệnh nhân cường giáp cũng như suy giáp đều có những thay đổi về kinh nguyệt [9], [10].

Nhiều nghiên cứu đã chứng tỏ có mối lỉên quan giữa nồng độ estrogen và hormon giáp. Đối với bệnh nhân cường giáp thì nồng độ estrogen tăng lên rõ rệt, còn bệnh nhân suy giáp thì nồng độ estrogen giảm [1], [3], [8].

2.4. Một số nghiên cứu liên quan giữa suy giáp và phụ nữ mãn kinh

Braverman và cộng sự phát hiện suy giáp dưới lâm sàng trên 14,6% phụ nữ và 15,4% đàn ông ở độ tuổi giữa 60 và 97 tuổi.

Một nghiên cứu khác của Valentin Fadeyev với 260 người sống ở viện dưỡng lão tại Moscow tuổi trung bình là 79 (60-101), rối loạn chức năng tuyến giáp là 11,2%, trong đó suy giáp dưới lâm sàng là dạng rối loạn chức năng tuyến giáp thường gặp nhất.

Theo Trần Đức Thọ tỷ lệ suy giáp ở nữ nhiều hơn nam, đặc biệt sau tuổi vào tuổi mãn kinh nữ giới nhiều hơn nam giới từ 4 đến 8 lần [1], [4].

Theo Martin ở người lớn tuổi ở châu Âu tỷ lệ suy giáp nhiều hơn cường giáp gấp 8 lần [1].

Moreau đưa ra một tần suất tổng quát cho suy giáp mãn kinh là 0,4 – 1,7% số bệnh nhân nữ vào khoa lão khoa [3].

Vào tuổi 60, tỷ lệ suy giáp được ghi theo các tác giả khác như sau [1], [4]:

– Kết quả của Mac Csvaek tỷ lệ suy giáp là 0,4%.

– Tỷ lệ suy giáp trong một đơn vị lão khoa là 1,7% kết quả nghiên cứu của Loyd và cộng sự.

– Theo Martin tỷ lệ suy giáp là 1,7% đến 2,2% ở các nước châu Âu.

– Theo Trần Đức Thọ tỷ lệ suy giáp tại viện Lão khoa là 2,2% [1], [4].

Tại Việt Nam hiện nay về vấn đề này chưa có được nhiều đề tài, một nghiên cứu nhỏ tại Bệnh viện nhân dân Gia Định thì tỷ lệ suy giáp là 2,5% ở bệnh nhân mãn kinh và nghiên cứu này cũng không được theo dõi tiếp [1].

            Năm 2009, Trần Hữu Dàng và Hoàng Hải Bình khi nghiên cứu 238 trường hợp phụ nữ mãn kinh cho thấy tỷ lệ suy giáp dưới lâm sàng là 9,7%, tỷ lệ suy giáp thật sự là 3,7%. Trong đó:

– Tỷ lệ suy giáp dưới lâm sàng ở đối tượng mãn kinh dưới 10 năm là 12,1%, mãn kinh trên 10 năm là 14,7%.

– Tỷ lệ suy giáp thật sự ở người mãn kinh dưới 10 năm là 2,1%, mãn kinh trên 20 năm là 1,67%.

  1. KẾT LUẬN

Suy giáp là bệnh lý nội tiết phổ biến trong nhóm bệnh lý tuyến giáp, đứng hàng thứ ba sau hội chứng cường giáp và bướu giáp đơn. Bệnh có xu hướng ngày càng tăng lên.Phụ nữ khi mãn kinh thiếu hụt estrogen một cách trầm trọng sẽ gây rối loạn chuyển hóa làm thay đổi nồng độ TSH và một số hormon khác có thể dẫn đến nhiều bệnh lý trong đó có suy giáp.Do đó, chú ý định lượng TSH đồng thời siêu âm tuyến giáp để phát hiện bệnh sớm, tránh những biến chứng có thể xảy ra như tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, đột quỵ.

Định lượng TSH cần được xem như một xét nghiệm thường quy cho phụ nữ mãn kinh vì nhiều nghiên cứu đã chứng minh có một tỷ lệ suy giáp dưới lâm sàng và suy giáp thật sự ở những đối tượng này.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Hoàng Hải Bình (2009), Nghiên cứu suy giáp tiên phát ở phụ nữ mãn kinh, Luận văn Thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Dược Huế.
  2. Lê Văn Chi (2009), Nghiên cứu mối tương quan giữa Estrogen E2 và Testosterol với các yếu tố của hội chứng chuyển hóa ở phụ nữ mãn kinh, Luận án Tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Dược Huế.
  3. Trần Hữu Dàng (2008), “Suy giáp”, Bài giảng Sau Đại học, Trường Đại học Y Dược Huế, tr. 191-227.
  4. Hoàng Tiến Hưng (2009), Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số nguyên nhân hay gặp ở bệnh nhân suy giáp tại tuyến, Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
  5. AJ, Pearce. SH, Vaidya. B (2012),”Treatment for primary hypothyroidism: current approaches and future possibilities”, Drug Design, Development and Therapy (Review) 6, pp. 1–11
  6. Freeman EW, Sammel MD, Lin H, Gracia CR, Pien GW, Nelson DB, Sheng L (2007), “Symptoms associated with menopausal transition and reproductive hormones in midlife women”, Obstetrics and gynecology, 230–240.
  7. JR, Cobin. RH, et al (2012), “Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults”,Thyroid 22 (12), American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association Taskforce on Hypothyroidism in Adults, pp. 1200–1235.
  8. DY, Rowley. KD, Sweeney. LB (2012).“Hypothyroidism: an update”, American Family Physician (Review), 86 (3), pp. 244–251.
  9. D, Tandon. N (2012), “Overt and subclinical hypothyroidism: who to treat and how”, Drugs(Review), 72 (1), pp. 17–33